302/1998 Sb. Vyhláška, kterou se stanoví bližší podmínky odborné způsobilosti a postup při jejím ověřování, postup prokazování zdravotní způsobilosti, postup při udělování a odnímání autorizace, seznam vybraných nebezpečných látek a přípravků, jejichž dovoz a vývoz je možný pouze se souhlasem Ministerstva životního prostředí, obsah žádosti o dovoz a vývoz a způsob a podrobnosti vedení evidence a oznamování nebezpečných chemických látek a přípravků - Příloha č. 5

Příloha č. 5

Žádost o udělení souhlasu s vývozem látek a přípravků

ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ..................................................

REFERENČNÍ ČÍSLO ..............................................................

1. IDENTIFIKACE VYVÁŽENÉ LÁTKY

Název(y) látky ................................................................

Přítomné nečistoty ............................................................

Číslo EINECS 1) .......... Číslo CAS 1) .......... Číslo dle CS 2) ............

2. IDENTIFIKACE PŘÍPRAVKU

Název(y) přípravku ............................................................

Název látky v přípravku

i) % v přípravku .......... Číslo EINECS 1) .......... Číslo CAS 1) ..........

ii) % v přípravku .......... Číslo EINECS 1) .......... Číslo CAS 1) ..........

3. INFORMACE O VÝVOZU

Původ ..........................Určení ........................................

Předpokládané datum prvního vývozu ............................................

Předpokládané množství látky, které bude do země určení vyvezeno v roce

následujícím po prvním vývozu

...............................................................................

Zamýšlené použití v zemi určení (je-li známo) .................................

Jméno, adresa a další identifikační údaje dovozce nebo dovozní společnosti

...............................................................................

4. POVĚŘENÉ SPRÁVNÍ ÚŘADY

V České republice V zemi dovozu

................................... .......................................

Zástupce vyvážející země

.............................

Podpis ...................... Úřední razítko

Datum .......................

------------------------------------------------------------------

1) Dle seznamu vpříloze č. 4.

2) Nařízení vlády č. 312(1997 Sb., kterým se vydává celní sazebník a kterým se stanoví sazby dovozního cla pro zboží pocházející z rozvojových a nejméně rozvinutých zemí a podmínky pro jejich uplatnění (celní sazebník).