Příloha G k vyhlášce č. 300/1993 Sb.
Vzor žádosti o udělení licence pro zboží uvedené v příloze E
ŽÁDOST O UDĚLENÍ VÝVOZNÍ/DOVOZNÍ LICENCE
-------------------------------------------------------------------------------------
Číslo jednací žadatele: Dne:
A. ÚDAJE O VÝVOZCI/DOVOZCI ZBOŽÍ
-------------------------------------------------------------------------------------
1. Úplný název organizace: IČO:
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Úplná adresa:
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Telefon: Fax/telex:
-------------------------------------------------------------------------------------
B. ÚDAJE O ZBOŽÍ
----------------------------------------------------------------------------------
1. Název zboží:
----------------------------------------------------------------------------------
2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku:
----------------------------------------------------------------------------------
3. Specifikace zboží:
-----------------------------------------------------------------------------------
4. Účel použití:
----------------------------------------------------------------------------------
5. Množství: 6. Jednotková cena:
----------------------------------------------------------------------------------
7. Hodnota OP: 8. Hodnota FCO:
----------------------------------------------------------------------------------
C. ÚDAJE O VÝROBCI (TUZEM. DODAVATEL) VÝVOZU/DOVOZU ZBOŽÍ
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Název výrobce: IČO:
-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Úplná adresa: Země:
-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Telefon: Fax/telex:
-----------------------------------------------------------------------------------------
D. ÚDAJE O ZAHRANIČNÍM SMLUVNÍM PARTNEROVI
----------------------------------------------------------------------------------------
1. Úplný název:
----------------------------------------------------------------------------------------
2. Země:
----------------------------------------------------------------------------------------
3. Úplná adresa:
----------------------------------------------------------------------------------------
4. Telefon: Fax/telex:
----------------------------------------------------------------------------------------
5. Č. licence, příp. jiného oprávnění nebo dokumentu:
----------------------------------------------------------------------------------------
*) Co se nehodí, škrtněte.
E. ÚDAJE O KONEČNÉM UŽIVATELI
-------------------------------------------------------------------------------------
1. Název: U dovozu IČO:
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Země:
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Úplná adresa:
-------------------------------------------------------------------------------------
4. Telefon: Fax/telex:
-------------------------------------------------------------------------------------
5. EUC: Datum vystavení:
-------------------------------------------------------------------------------------
F. ÚDAJE O OBCHODNÍM PŘÍPADU
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Číslo smluvního dokumentu:
-----------------------------------------------------------------------------------------
2. Dodací podmínky:
-----------------------------------------------------------------------------------------
3. Adresa propouštěcí celnice:
-----------------------------------------------------------------------------------------
4. Druh dodávky:
-----------------------------------------------------------------------------------------
5. Datum předpokl. odeslání/přijetí zásilky:
-----------------------------------------------------------------------------------------
6. Způsob dopravy:
-----------------------------------------------------------------------------------------
7. Platnost licence do:
-----------------------------------------------------------------------------------------
8. Platební podmínky:
-----------------------------------------------------------------------------------------
G. DALŠÍ ÚDAJE
-----------------------------------------------------------------------------------------
Organizace níže podepsaná svým statutárním zástupcem žádá o vývozní/dovozní licenci podle údajů uvedených v této žádosti v souladu s přiloženými doklady a prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a že si je vědoma postihu v případě nepravdivě uvedených údajů. Zároveň se oprávněná organizace zavazuje MPO po uskutečnění vývozu/dovozu na základě této licence předat formou hlášení základní údaje o realizaci uvedeného vývozu/dovozu.
Datum: Podpis a razítko oprávněné osoby:
----------------------------------------------------------------------------------------
Poznámky MPO: Přijal dne: Kontroloval:
Rozhodnutí:
POUČENÍ A VYSVĚTLIVKY
B 1, 2 Název a číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku (musí odpovídat celnímu sazebníku a v B 2 se uvádí 4, 6 nebo 8 míst).
B 3 Specifikace zboží - uvést údaje, které blíže charakterizují vyvážené zboží.
B 4 Účel použití - uvést přibližný způsob užití v armádě, bezpečnostních složkách, ve výrobě, pro sběratelské účely, kompletaci, maloobchodní prodej a jiné nespecifikované užití.
B 5 Uvádět množství odpovídající stanovené měrné jednotce, pokud je licencovaná položka množstevní (kg, ks, komplety, sady apod.), pokud je položka hodnotová - nevyplňovat!
B 6 Jednotkovou cenu počítat z hodnoty FCO Kč.
B 7 Hodnota - uvádět v Kč OP v propočtu podle platného kursu ke dni vyplnění žádosti.
B 8 Uvádět hodnotu FCO Kč.
D 5 Oprávnění zahraničního smluvního partnera - uvést název oprávnění (licence apod.) vystaveného orgány země uživatele, a kdo oprávnění vydal.
E 5 EUC uvést číslo certifikátu, a kdo certifikát vydal.
F 2 Dodací podmínky - uvádět INCOTERMS, přičemž nutno uvést přesné místo (např. FCO č. hranice apod.).
F 3 Adresa příslušné celnice - uvést adresu celnice přechodu a odbavovací celnice.
F 4 Druh dodávky - přímý prodej, konsignace, zpětné odeslání, náhradní zásilka, vzorky, dar, přímý vývoz, zásilka zdarma, reexport, vývoz pro/po zpracování, vývoz v rámci plnění MÚD, vývoz v rámci kooperace apod.
F 5 Datum předpokládaného přijetí/odeslání - uvést přibližný termín.
F 6 Platnost licence - uvést, na jakou dobu žadatel žádá vystavit licenci.
G Další údaje - uvést potřebné údaje, které mohou být důležité pro posouzení žádosti, případně uvést přiložené dokumenty (EUC, kontrakt apod.).
******************************************************************