Žádost o udělení výjimky
z omezení jízdy některých vozidel
(podle § 43 odst. 1 a 2 zákona č. 361/2000 Sb.)
V dne
Č. j.
......................................................................
jméno, příjmení a trvalý pobyt fyzické osoby nebo obchodní firmy,
popřípadě název a sídlo, je-li žadatelem právnická osoba
......................................................................
Územní rozsah, popřípadě trasa, po které se bude vozidlo pohybovat:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Výjimku požadujeme na dobu od: ................ do: ..................
Účel a zdůvodnění výjimky:
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Pro vozidlo státní poznávací značky: .................................
......................................................................
Druh, tovární značka a typ vozidla, pro které je požadována výjimka
Jméno, příjmení a trvalý pobyt nebo obchodní firma, popřípadě název
a sídlo provozovatele vozidla, není-li sám žadatelem: ................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.................................
podpis žadatele
otisk razítka
žadatele
------------------------------------------------------------------