Vzor prohlášení zákazníka
podle § 7 odst. 5 nařízení vlády č. 298/2022 Sb.
Identifikační údaje zákazníka a odběrného místa:
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma | |
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
| Adresa sídla | |
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
| IČO (bylo-li přiděleno) | |
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
| Osoba oprávněná jednat za zákazníka - jméno a | |
| příjmení a funkce či způsob, jakým jedná za | |
| zákazníka | |
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
| Identifikační číselný kód odběrného místa (EIC) | |
+-------------------------------------------------+------------------------------------+
Zákazník prohlašuje, že ve výše uvedeném odběrném místě provozuje
+--+
| | domovní kotelnu,
+--+
+--+
| | zdroj tepelné energie pro výrobu tepelné energie pro jeden objekt
+--+ jednoho zákazníka,
+--+
| | zdroj tepelné energie pro výrobu tepelné energie a její dodávku
+--+ do rozvodného tepelného zařízení.
Zákazník bere na vědomí, že poskytnutí nesprávných, neúplných nebo nepravdivých údajů v tomto prohlášení je přestupkem podle energetického zákona.
Dne: .............. ..........................................
Podpis osoby oprávněné jednat za zákazníka
------------------------------------------------------------------