Část A
Za vykazované období:
+------------------+----------+
| Měsíc | Rok |
+------------------+----------+
| | |
+------------------+----------+------------------------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma |
+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| IČO (bylo-li přiděleno) | |
+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Identifikační číselný kód | |
| odběrného místa (EIC) | |
+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Adresa výrobny tepelné energie | |
+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Kontaktní e-mail/telefon | |
+--------------------------------+---------------------------------------------------+
| Typ výrobny tepelné energie | □ Domovní kotelna (dále jen „DK“) |
| | □ Zdroj tepelné energie pro výrobu |
| | tepelné energie pro jeden objekt |
| | jednoho zákazníka (dále jen „Z1“) |
| | □ Ostatní (dále jen „O“) |
+--------------------------------+-----------------------------------------+---------+
| Otázka 1: Výroba elektrické energie | ANO/NE |
+--------------------------------------------------------------------------+---------+
| Otázka 2: Využití plynu pro jiné účely než výrobu tepla nebo elektřiny | ANO/NE |
+--------------------------------------------------------------------------+---------+
| Otázka 3: Dodávka do rozvodného tepelného zařízení provozované držitelem | ANO/NE |
| licence na rozvod tepelné energie | |
+--------------------------------------------------------------------------+---------+
Postup určení části dodávky plynu za cenu podle § 3 odst. 2
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| Typ výrobny | Otázka 1 | Otázka 2 | Otázka 3 | Část dodávky plynu |
| tepelné energie | | | | za cenu podle |
| | | | | § 3 odst. 2 |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| DK, Z1 | ANO | NE | X | Podle výpočtu - |
| | | | | podle části C a D |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| DK, Z1 | NE | NE | X | 100 % |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| DK, Z1 | ANO/NE | ANO | X | Podle výpočtu - |
| | | | | podle části C a D |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| O | ANO/NE | ANO/NE | NE | Podle výpočtu - |
| | | | | podle části D |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
| O | ANO/NE | ANO/NE | ANO | Podle výpočtu - |
| | | | | podle části C a D |
+-----------------+-----------+----------+----------+---------------------+
1. V případě, že má zákazník právo na 0% podíl, výkaz nevyplňuje a nemá právo na dodávku plynu za cenu podle § 3 odst. 2.
2. V případě, že má zákazník právo na 100% podíl, část B výkazu nevyplňuje a má právo na dodávku plynu za cenu podle § 3 odst. 2 v celém rozsahu spotřeby plynu.
3. V případě, že má zákazník právo na část dodávky plynu za cenu podle § 3 odst. 2 podle výpočtu, vyplňuje část B výkazu a výpočtem podle části C výkazu je vypočtena část dodávky plynu za cenu podle § 3 odst. 2 v % z celkové dodávky plynu do odběrného místa zákazníka.