Příloha č. 4
+-----------------+
| Formulář č. 1/6 |
+-----------------+
Poplatkové hlášení/přiznání za zdroj znečišťování *)
(podle zákona č. 254/2001 Sb.)
+-----------+
Poplatky za rok | |
+-----------+
+---+
| | poplatkové hlášení za zdroj znečišťování *)
+---+
| | poplatkové přiznání za zdroj znečišťování *)
+---+
+---+
| | a) pro nečištěné odpadní vody *)
+---+
| | b) pro čištěné odpadní vody *)
+---+
| | c) pro čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování
+---+ bavlnářských a lnářských textilií *)
+-----------------------------+------------------------------+
Kraj:/ | | |
inspektorát ČIŽP: +-----------------------------+------------------------------+
+---------------------------------------------------+
Název zdroje znečišťování: | |
+---------------------------------------------------+
-----------------------------------------------------------------------------------------