1. Základní identifikace místa odběru vody
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název místa odběru | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Obec | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Kraj | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Katastrální území odběru | |
+----------------------------+-----------------+----------+-----------------------------------------------+
| Název vodního toku (při odběru povrch. vody) | Říční km | Číslo hydrologického pořadí (při odběru |
| | | povrch. vody) |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | - | | | - | | | - | | | | |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k odběru vody vydal: | Č. j. | Dne |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+