Příloha
k protokolu mezi vládou České republiky a vládou Gruzie k provádění Dohody mezi Evropskou unií a Gruzií o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
Příslušný orgán žádajícího státu: Číslo jednací:
Příslušný orgán dožádaného státu:
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ A PŘEVZETÍ ZPĚT PŘEBÍRANÉ OSOBY
podle článku 6 odst. 5 Protokolu mezi vládou České republiky a vládou Gruzie
k provádění Dohody mezi Evropskou unií a Gruzií o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. Jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): ........................................................................
2. Datum a místo narození: ........................................................................................
3. Pohlaví: .......................................................................................................
4. Státní příslušnost: ............................................................................................
5. Zdravotní stav předávané osoby: ................................................................................
B. ÚDAJE 0 DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELU/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ..............................................................................
2. Datum a místo narození: ........................................................................................
3. Pohlaví: .......................................................................................................
4. Státní příslušnost: ............................................................................................
5. Zdravotní stav: ................................................................................................
C. ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): .............................................................................
2. Datum a místo narození: .......................................................................................
3. Pohlaví: ......................................................................................................
4. Státní příslušnost: ...........................................................................................
5. Zdravotní stav: ...............................................................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEDÁVANÁ OSOBA U SEBE
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................
3. ................................................................................................................
E. POZNÁMKY: ......................................................................................................
(Datum) ...........................................................................................................
(Místo) ...........................................................................................................
Za příslušný orgán žádajícího státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
Za příslušný orgán dožádaného státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
******************************************************************