Příloha č. 31
Vzor
+-------------------------------+ +---------------+
| | | |
| Místo pro úřední záznamy: | | Místo pro |
| | | nalepení |
| | | kolkové |
| | | známky |
+-------------------------------+ | |
| |
| |
| |
+---------------+
Žádost o udělení/prodloužení doby platnosti 1) licence
k uvádění reprodukčního materiálu lesních dřevin do oběhu
podle § 20 a 22 zákona č. 149/2003 Sb., zákona o obchodu s reprodukčním
materiálem lesních dřevin, ve znění pozdějších předpisů
+-+
| | právnická osoba 1)
+-+
+-+
| | fyzická osoba 1)
+-+
+-+
| | fyzická osoba, která ustanovila odpovědného zástupce 1)
+-+
Žadatel - fyzická osoba/právnická osoba (vyplňujte HŮLKOVÝM PÍSMEM)
Fyzická osoba
+------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Jméno: | Příjmení: |
+------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název: |
+------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Rodné číslo, bylo-li přiděleno: 2) | | | | | | | | | | | Datum narození: | | | | | | | | |
+------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Okres narození: 2) | Místo narození: 2) |
+------------------------------------------------------+--------------------------------------------+
Právnická osoba
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Název (dle Obchodního rejstříku): |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
Fyzická osoba uvede: adresu místa trvalého pobytu nebo adresu místa podnikání, liší-li se o
adresy místa trvalého pobytu, právnická osoba uvede: adresu sídla
+----------------------------------+------------+------+-+-+-+-+-+----------------------------------+
| Ulice: | č. | PSČ: | | | | | | Obec: |
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+------+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| IČ, bylo-li přiděleno: | | | | | | | | | Mobil: | | | | | | | | | | Tel: | | | | | | | | | |
+------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| E-mail: |
+------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+------------------------+
| Číslo jednotného registru, bylo-li přiděleno: | | | | |
+------------------------------------------------------------------+-+-+-+-+
Odpovědný zástupce žadatele (právnická osoba vyplní vždy, fyzická osoba jen byl-li ustanoven)
+------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Jméno: | Příjmení: |
+------------------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název: |
+------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Rodné číslo, bylo-li přiděleno: 2) | | | | | | | | | | | Datum narození: | | | | | | | | |
+------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
| Okres narození: 2) | Místo narození: 2) |
+------------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Trvalý pobyt |
+----------------------------------+------------+------+-+-+-+-+-+----------------------------------+
| Ulice: | č. | PSČ: | | | | | | Obec: |
+----------------------------------+------------+------+-+-+-+-+-+----------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------+
| V | dne |
+-----------------------------------------------------------------------+---------------------------+
Podpis (razítko) žadatele:
------------------------------------------------------------------
1) Zaškrtněte odpovídající údaj.
2) Rodné číslo, okres narození a místo narození je požadováno pro účely pořízení výpisu z evidence Rejstříku trestů dálkovým přístupem.