Příloha č. 21
Vzor
+---------------------+
Žádost o uznání reprodukčního materiálu číslo: | |
+---------------------+
+---------------------+ +-----------------------------+
Žadatel (vlastník zdroje): Jméno: | | Příjmení: | |
+---------------------+ +-----------------------------+
+-----------------------------------+ +-----------------------------+
Datum narození: | | IČ: | |
+-----------------------------------+ +-----------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Adresa místa trvalého pobytu: | |
+--------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
Obchodní firma, či název: | |
+----------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------+
Kontaktní osoba: | |
(jméno, adresa, telefon) +----------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------+ +-----------------------------------+
Kraj: | | Pobočka pověřené osoby: | |
+-------------------------------+ +-----------------------------------+
Podle ustanovení zákona č. 149/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů, žádá vlastník zdroje pověřenou osobu o
uznání zdroje reprodukčního materiálu pro:
+------------------------------------------------------------------+
Dřevinu(y): | |
+------------------------------------------------------------------+
+-------+ +-------+ +-------+ +-------+
Kategorie zdroje (nehodící se škrtněte): | I | | S | | K | | T |
+-------+ +-------+ +-------+ +-------+
+-------+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+
Typ zdroje: | ZS | | PO | | SS | | SK | | RR | | KL/OR |
(nehodící se škrtněte) +-------+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+ +-------+
+-----------------------------------+
Podklady pro uznání má připraveny a navrhuje zpracování uznávání ke dni: | |
+-----------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+
Doplňující údaje: | |
+-----------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------+
Součástí žádosti je příloha: | |
+-----------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------+ +---------------------+
V: | | Dne: | | Podpis (razítko):
+---------------------------+ +---------------------+
Poznámky: Kategorie zdroje: I = identifikovaný, S = selektovaný, K = kvalifikovaný, T = testovaný
Typ zdroje: ZS = zdroj semen, PO = porost, SS = semenný sad, SK = směs klonů, RR = rodiče rodiny,
KL = klon, OR = ortet
------------------------------------------------------------------