Příloha
Oprava: Ano - ne
Poř. č. ............................. svazek ................... ročník .......................
Rok: ............................................
List o prohlídce zemřelého Ošetřovací číslo: ...............................
Číslo listu o prohlídce: ........................
Číslo pitevního protokolu: ......................
1. Jméno: ........................ Příjmení: ........................... roz.: ................
(Při změně jména nebo příjmení též jméno nebo příjmení dřívější)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
2. Datum narození: ............ rodné číslo: | | | | | | | | | | | 3. Pohlaví: ......
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
(u neznámých mrtvol přibližné stáří) ...................
4. Rodinný stav: ..........................................
5. Státní příslušnost: ....................................
6. Zaměstnání: ............................................
7. Nejvyšší ukončené vzdělání: ............................
8. Rodiště: obec: .........................................
okres: ................................ kraj (u cizinců stát): ....................
9. Bydliště: obec: ................................... ulice, číslo: ..........................
(u novorozenců bydliště matčino)
okres: ................................ kraj (u cizinců stát): ....................
10. a) Jméno a příjmení manžela(ky) i zemřelého(é): ................... roz.: .................
10. b) Datum narození manžela(ky): ................................
11. Datum a místo uzavření manželství: ..............................................
12. Jméno a příjmení otec: ........................................
rodičů zemřelého matka: .......................................
13. Datum úmrtí: .................. 14. Jde o prohlídku mrtvě narozeného dítěte? ..... Ano - ne
(den, měsíc, rok - hodina) (nápadně zaškrtněte)
15. Místo úmrtí ................... 16. Kde nastalo úmrtí? (nález mrtvoly) ....................
17. Kým, kde a od kdy byl zemřelý naposled léčen: .............................................
+----------------------------------------------------------------------------+---------------------+----------------+
| 18. Příčina smrti (podle klinického nálezu) | Přibližná doba mezi | Znak |
| | začátkem onemocnění | Podrobného |
| | a smrtí | seznamu MKN |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
| I. | Nemoc (stav), která přímo vedla ke smrti | a) ................ | ................... | .............. |
| | (bezprostřední příčina smrti) *) | ................ | ................... | .............. |
| | Předchozí příčiny, tj. chorobné stavy, jsou-li | b) ................ | ................... | .............. |
| | jaké, které způsobily stav uvedený pod a); | ................ | ................... | .............. |
| | prvotní příčina | c) ................ | ................... | .............. |
| | (základní nemoc, hlavní nemoc) se uvede pod | ................ | ................... | .............. |
| | písmenem c) | ................ | ................... | .............. |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
| II. | Jiné závažné chorobné stavy nebo změny, | ................ | ................... | .............. |
| | spolupodmiňující smrt, které nebyly v příčinné | | | |
| | souvislosti s nemocí nebo stavem uvedeným pod | ................ | ................... | .............. |
| | I. a) | | | |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
*) To neznamená způsob smrti (např.: srdeční selhání, asténie apod.), nýbrž nemoc, úraz nebo komplikaci, které
způsobily smrt.
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 19. Šlo o přenosnou nemoc? Ano - ne 20. Šlo o nemoc z povolání: Ano - ne |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 21. Šlo o pracovní úraz, náhodný úraz, vraždu, sebevraždu? ...................................................... |
| (zaškrtněte a uveďte mechanismus smrti, např. pád z výše, oběšení, přejetí vlakem, zabití zvířetem, přejetí |
| traktorem apod.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Snímatelné ozdoby nebo protézy z drahých kovů
22. U dětí: 1. mrtvě narozených
2. zemřelých +- +-----------------------------------------+
do 1 roku: zralé - nezralé (zaškrtněte) | | Při narození |
do 24 hodin po porodu: délka života v hod.: ............. -+ | hmotnost v g: ......................... |
do 15 let: rodiče manželé? Ano - ne (zaškrtněte) | | délka v cm: ........................... |
+- +-----------------------------------------+
23. Návrh prohlížejícího lékaře: ...................................................................................
(určení pitvy patologicko-anatomické nebo zdravotní, opatření při podezření na infekční onemocnění, kontaminaci
radioaktivní látkou, při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, při podezření na úmrtí v souvislosti
s nemocí z povolání, pracovní úraz apod.)
V dne ....................................................
(místo prohlídky) (den, měsíc, rok - hodina prohlídky)
....................................................... ..........................................................
Razítko a podpis ošetřujícího lékaře Razítko a podpis prohlížejícího lékaře
+----------------------------------------------------------------------------+---------------------+----------------+
| 24. Závěrečná diagnóza po provedení pitvy | Přibližná doba mezi | Znak |
| | začátkem onemocnění | Podrobného |
| | a smrtí | seznamu MKN |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
| I. | Nemoc (stav), která přímo vedla ke smrti | a) ................ | ................... | .............. |
| | (bezprostřední příčina smrti) *) | ................ | ................... | .............. |
| | Předchozí příčiny, tj. chorobné stavy, | b) ................ | ................... | .............. |
| | jsou-li jaké, které způsobily stav uvedený | ................ | ................... | .............. |
| | pod a); | ................ | ................... | .............. |
| | Prvotní příčina | c) ................ | ................... | .............. |
| | (základní nemoc, hlavní nemoc) se uvede pod | ................ | ................... | .............. |
| | písmenem c) | | | |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
| II. | Jiné závažné chorobné stavy nebo změny, | ................ | ................... | .............. |
| | spolupodmiňující smrt, které nebyly v příčinné | | | |
| | souvislosti s nemocí nebo stavem uvedeným pod | ................ | ................... | .............. |
| | I. a) | | | |
+-----+------------------------------------------------+---------------------+---------------------+----------------+
*) To neznamená způsob smrti (např.: srdeční selhání, asténie apod.), nýbrž nemoc, úraz nebo komplikaci, které
způsobily smrt.
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 25. Šlo o přenosnou nemoc? Ano - ne 20. Šlo o nemoc z povolání: Ano - ne |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 27. Šlo o pracovní úraz, náhodný úraz, vraždu, sebevraždu? ...................................................... |
| (zaškrtněte a uveďte mechanismus smrti, např. pád z výše, oběšení, přejetí vlakem, zabití zvířetem, přejetí |
| traktorem apod.) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
V .............................. dne ................................. .......................................
(místo pitvy) (den, měsíc rok - hodina pitvy) Razítko a podpis pitvajícího lékaře
.......................................
Hlášeno k zápisu do matriky dne: ................................................
Výkaz pro ČSÚ vyhotoven dne: .................................. a odeslán dne: .....................................
Úmrtní list vydán dne: ........................................
V ........................................... dne ............ ............................
Razítko a podpis matrikáře
Poučení
List o prohlídce zemřelého musí být vyplněn čitelně ve všech položkách, které jsou vyplňujícímu lékaři známé, jména a diagnózy musí být vyplněny strojem nebo hůlkovým písmem.
K jednotlivým položkám:
7. Nejvyšší ukončené vzdělání uveďte (jen u osob starších 15 let) v jedné ze čtyř skupin: základní (včetně nedokončeného), střední bez maturity (včetně vyučení), střední s maturitou, vyšší odborné, vysokoškolské.
14. Prohlídka mrtvě narozeného dítěte se vyznačí nápadným zaškrtnutím slova "Ano".
Pro potřeby vyplnění Listu se mrtvě narozeným dítětem rozumí plod narozený bez známek života, jehož hmotnost je 500 g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po dvacátém druhém dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě.
15. Místo úmrtí je adresa místa úmrtí nebo nálezu zemřelého.
17. Byl-li zemřelý léčen ve zdravotnickém zařízení, v němž se poskytuje lůžková péče, uvede se, na kterém oddělení.
18. V části I. je uvedena posloupnost kauzálně spojených stavů, které vedly přímo k smrti, a to tak, že na prvém místě pod písm. a) je bezprostřední příčina smrti, na posledním místě pod písm. c) prvotní příčina smrti, to je nemoc nebo zranění, jimiž začal řetěz chorobných jevů vedoucích k smrti.
Prvotní příčina smrti je určena pro statistické zpracování, proto je též nemocí hlavní, to je nejzávažnější.
V části II. se uvádějí další nemoci, které měly také vliv na ukončení posloupnosti nemocí úmrtím, jestliže s hlavní posloupností přímo nesouvisejí.
Příklady vyplnění:
1. I. a) Infarkt myokardu
b) -
c) Skleróza tepen věnčitých
II. Chronická bronchitida
2. I. a) Septikémie
b) Gangréna
c) Diabetes
II. -
3. I. a) Krvácení do mozku (cévního původu)
b) Sekundární hypertense při arterioskleróze
c) Celková arterioskleróza
II. -
4. I. a) Akutní nekróza jater
b) Cirhóza jater
c) Infekční zánět jater
II. Ischemická fibróza myokardu
21. Po zaškrtnutí druhu vnější příčiny smrti se dále uvede podrobně mechanismus smrti, aby bylo umožněno zpracování klasifikace podle Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN - 10).
24. Závěrečná diagnóza po provedení pitvy je určena s přihlédnutím k vyšetření, anamnéze a ostatním zjištěním za života nemocného i k výsledkům pitvy a dalších vyšetření po smrti. Pro vyplnění platí poučení u položky 18.
27. Viz poučení u položky 21.
******************************************************************