Příloha č. 1
Formulář pro výpočet výše prokazatelné ztráty
za období od ............... do ............... (DD/MM/RRRR)
1. Určený držitel licence
Jméno, příjmení a případný dodatek nebo obchodní firma nebo
název určeného držitele licence (v souladu se zápisem
v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku, je-li určený držitel
licence v takové evidenci zapsán):
Identifikační číslo:
Sídlo nebo místo podnikání, popř. adresa určeného držitele
licence (název obce a případně její části, název ulice, číslo
popisné a orientační, bylo-li přiděleno, poštovní směrovací
číslo, stát):
Číslo licence:
Bankovní spojení:
Povinnost nad rámec licence
uložena rozhodnutím ze dne ...... (DD/MM/RRRR) č. j.: ...........
2. Výpočet prokazatelné ztráty
+--------+-------------------------------------+------+
| ř. | Ekonomicky oprávněné náklady | v Kč |
+--------+-------------------------------------+------+
| 1 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 2 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 3 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 4 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 5 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 6 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 7 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| 8 | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| n | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| | Ekonomicky oprávněné náklady celkem | v Kč |
+--------+-------------------------------------+------+
| Součet | | |
| 1 až n | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| | Výnosy | v Kč |
+--------+-------------------------------------+------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+------+
| | Prokazatelná ztráta | v Kč |
+--------+-------------------------------------+------+
| | | |
+--------+-------------------------------------+------+
Poznámky:
Ekonomicky oprávněné náklady - ekonomicky oprávněné náklady určeného držitele licence na výrobu tepelné energie nebo rozvod tepelné energie v rozsahu stanoveném cenovým rozhodnutím Úřadu nebo ekonomicky oprávněné náklady určeného držitele licence na distribuci elektřiny nebo distribuci plynu podle zvláštního právního předpisu.
Ekonomicky oprávněné náklady celkem - součet všech jednotlivých položek ekonomicky oprávněných nákladů určeného držitele licence.
Výnosy - výnosy dosažené z plnění povinnosti nad rámec licence.
Prokazatelná ztráta - rozdíl mezi položkami Ekonomicky oprávněné náklady celkem a Výnosy.
3. Prohlášení určeného držitele licence o správnosti, úplnosti
a pravdivosti údajů
Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou správné, úplné
a pravdivé.
Jméno a příjmení určeného držitele licence/Jméno a příjmení osoby
nebo osob oprávněných jednat za určeného držitele licence:
V ............... dne .......... (DD/MM/RRRR)
.........................
Podpis určeného držitele
licence nebo osoby nebo
osob oprávněných jednat
za určeného držitele
licence
------------------------------------------------------------------