Příloha č. 5
.........................
(razítko obecního úřadu
obce s rozšířenou působností)
+---------------------------------------------------------------------------+
| Údaje pro doručení |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------+
Povolávací příkaz
k pracovní výpomoci
A. Rozhodnutí o povolání k pracovní výpomoci
pro
.............................................................................
(příjmení, jméno, titul a rodné číslo)
.............................................................................
.............................................................................
[místo trvalého pobytu]
Obecní úřad obce s rozšířenou působností podle § 23 zákona č. 222/1999 Sb., o zajišťování obrany České republiky (dále jen "zákon"), rozhodl o vašem povolání k pracovní výpomoci.
Dostavte se dne ............... k výkonu ....................................
.......................................u ....................................
Tato pracovní povinnost potrvá do ..............................
.................... ...............................................
datum razítko a podpis starosty obce s rozšířenou působností
Po obdržení povolávacího příkazu se dostavte dne ............... ke zdravotní
prohlídce do ................................................................
Posudkový závěr: .................... pro určený druh práce
................. ......................... .........................
datum razítko zdravotnického razítko a podpis lékaře
zařízení
Poučení:
Proti rozhodnutí o povolání k pracovní povinnosti a proti lékařskému posudku podle § 23 odst. 6 zákona není přípustné odvolání. Při kladném posudkovém závěru jste povinen(a) nastoupit ve stanoveném čase do určeného místa k výkonu určeného druhu práce. V případě zdravotní nezpůsobilosti jste povinen(a) neprodleně toto oznámit obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností, který povolávací příkaz vydal, a dostavit se k dalšímu řízení. V případě nesplnění uvedených povinností Vám může být uložena pokuta podle § 64 až 68 zákona.
-------------------------------- zde oddělit --------------------------------
B. Potvrzení o příjmu povolávacího příkazu k pracovní výpomoci
Povolávací příkaz pro .......................................................
(příjmení, jméno, titul a rodné číslo)
.............................................................................
[místo trvalého pobytu]
přijal dne .......... v .......... hodin
+------------------------------------------+
| Důvody nedoručení |
| |
| |
| ................... .................. | .....................
| podpis doručovatele podpis sdělujícího | podpis příjemce
+------------------------------------------+
Organizační pokyny pro povolávaného
******************************************************************