Příloha č. 3
+----------+
| 1) |
| |
| |
| |
+----------+
Doklad
o vrácení věcného prostředku
-----------------------
(razítko)
.............................................................................
(označení subjektu, který vrací věcný prostředek)
.............................................................................
(věcný prostředek od: obchodní firma, IČO, příjmení, jméno, rodné číslo a
telefonní číslo osoby oprávněné jednat jménem právnické osoby, příjmení,
jméno, rodné číslo a telefonní číslo fyzické osoby)
.............................................................................
[sídlo právnické osoby; místo trvalého pobytu fyzické osoby]
.............................................................................
(příjmení, jméno a rodné číslo, adresa místa trvalého pobytu
osoby, která věcný prostředek přebírá)
Název věcného prostředku, značka a další identifikační údaje 2) .............
.............................................................................
Státní poznávací značka 3) ..................................................
Doklady odevzdané s věcným prostředkem ......................................
.............................................................................
Stav měřicího zařízení při převzetí věcného prostředku 4) ...................
.................................................................................
......................................................
Doplnění provozních a pohonných hmot u silničního a jiného vozidla .........,
........., ......... litrů nafty, benzinu, oleje 5)
Seznam výstroje, příslušenství, nářadí a závady zjištěné při převzetí jsou uvedeny na druhé straně tiskopisu.
Souhlasím s vrácením věcného prostředku podle tohoto dokladu ano - ne 6)
Námitky přebírající osoby
.............................................................................
.............................................................................
Poučení:
Za používání věcného prostředku (popřípadě za způsobené škody) Vám podle části deváté zákona č. 222/1999 Sb., o zajišťování obrany České republiky, náleží náhrada.
......................... ............... ...........................
podpis osoby, která věcný datum a čas razítko a podpis pověřené
prostředek převzala osoby
------------------------------------------------------------------
1) uvést symbolem druh věcného prostředku podle § 2 odst. 2 písm. b) vyhlášky č. 280/1999 Sb., ve znění vyhlášky č. 56/2003 Sb.
2) v případě nemovitého věcného prostředku vyplňovat obecný název, v případě zvířete uveďte, jedná-li se o "služební nebo hospodářské zvíře" rodové a druhové jméno
3) v případě nemovitého věcného prostředku vyplnit jeho adresu
4) vyplňte stav příslušného měřicího zařízení s udáním měrné jednotky
5) škrtněte, co se nehodí
6) škrtněte, co se nehodí
Seznam výstroje, nářadí a příslušenství vráceného s věcným prostředkem:
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| Poř. číslo | Název | Počet kusů |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
| | | |
+------------+-------------------------------------------------+------------+
Závady zjištěné při vrácení věcného prostředku:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
......................... ............... ...........................
podpis osoby, která věcný datum a čas razítko a podpis pověřené
prostředek převzala osoby
------------------------------------------------------------------