Příloha č. 4
Vzor žádosti o vydání diplomatického pasu
+-------------------------------------------------+
ŽÁDOST O VYDÁNÍ DIPLOMATICKÉHO | Číslo žádosti |
PASU | |
| |
+-------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------+
+---------------+ +-----------------+ | Vydal |
| Č. j. | | Číslo pasu | | |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------+ +-----------------+ +-------------------------------------------------+
+-----------------+ +-------------------------------------------------+
| Platnost do | | Jméno, příjmení a funkce oprávněné úřední osoby |
| | | |
| | | |
+-----------------+ +-------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Příjmení | |
+---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Jméno (jména) | |
+---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Rodné příjmení | |
+---------------------------------------------------------------------+
+-----------------+
Státní občanství | ČESKÁ REPUBLIKA |
+-----------------+
+------------+ +------------+ +---------------+
Datum narození | | Pohlaví | | Rodné číslo | |
+------------+ +------------+ +---------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Místo a okres | |
(stát) narození +---------------------------------------------------------------------+
Adresa místa trvalého (posledního trvalého) pobytu
+---------------------------------------------------------------------+
Obec | |
+---------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------+ +--------------+
Část obce | | č. p. (ev.) | |
+----------------------------------------+ +--------------+
+----------------------------------------+ +--------------+
Okres | | PSČ | |
+----------------------------------------+ +--------------+
+----------------------------------------+ +--------------+
Ulice | | č. or. | |
+----------------------------------------+ +--------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Vysílající | |
organizace +---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Důvod vydání | |
diplomatického +---------------------------------------------------------------------+
pasu
+---------------------------------------------------------------------+
Hodnost | |
+---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Totožnost ověřena podle |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje na žádosti ověřeny podle |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Datum přijetí žádosti Razítko a podpis
+--------------------------+ +-------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+--------------------------+ +-------------------------------------------------+
+---------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| | Podpis držitele
| | +-------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+---------------+ +-------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno (jména) a příjmení oprávněné osoby, která podává žádost za občana, nebo |
| zákonného zástupce, který dává souhlas s vydáním diplomatického pasu pro nezletilého |
| občana |
| +-----------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------------------------------+ |
| Oprávnění k podání žádosti nebo k vyjádření |
| souhlasu ověřeno podle Totožnost ověřena podle |
| +--------------------------------------------+ +-----------------------------------+ |
| | | | | |
| +--------------------------------------------+ +-----------------------------------+ |
| Podpis oprávněné osoby, která podává |
| žádost za občana, nebo zákonného |
| zástupce, který dává souhlas |
| s vydáním diplomatického pasu pro |
| Datum Razítko a podpis nezletilého občana |
| +-------------+ +----------------------------+ +-----------------------------------+ |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| +-------------+ +----------------------------+ +-----------------------------------+ |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Odůvodnění žádosti, pokud občan, který je držitelem platného diplomatického pasu, žádá
o vydání dalšího diplomatického pasu
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Úřední záznamy |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že všechny údaje v této žádosti jsou přesné a že
jsem byl(a) informován(a) 1), že Ministerstvo zahraničních věcí zpracovává a spravuje
na základě zákona o cestovních dokladech výše uvedené osobní údaje, včetně údajů
biometrických, v informačním systému evidence diplomatických a služebních pasů, a to
po dobu stanovenou tímto zákonem, přičemž biometrické údaje budou vedeny v informačním
systému evidence diplomatických a služebních pasů po dobu od dala jejich pořízení
do uplynutí lhůty 60 dnů od předání uvedeného diplomatického pasu jeho výrobcem
Ministerstvu zahraničních věcí pro účely zajištění jeho vydání (výroby), popřípadě pro
uplatnění reklamace zjištěných vad.
+---------------------------------------+ +---------------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+---------------------------------------+ +---------------------------------------------+
Datum a místo podání žádosti Podpis žadatele
Žadatel provedl kontrolu s výsledkem 2)
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
| osobních údajů | | přesné | | nepřesné |
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
| funkčnosti nosiče dat | | funkční | | nefunkční |
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
| biometrických údajů v nosiči dat | | přesné | | nepřesné |
+-------------------------------------------+ +--------------------+ +----------------+
+---------------------+ +-------------------------------------------+ +-----------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+---------------------+ +-------------------------------------------+ +-----------------+
Datum převzetí Jméno, příjmení, funkce a podpis Totožnost ověřena
diplomatického pasu oprávněné úřední osoby podle
Otisk úředního razítka
Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že jsem
byl(a) seznámen(a) se správnou manipulací
s převzatým diplomatickým pasem.
.........................................
Podpis držitele nebo jiné oprávněné osoby
1) § 9 zákona č. 101/2000 Sb.
2) Neodpovídající údaj přeškrtněte
------------------------------------------------------------------