Stupeň I
+------------------+---------+-----------------------------------------------------------+
| Datum: | | |
+------------------+---------+-----------------------------------------------------------+
| Místo zkoušky: | | |
+------------------+---------+-----------------------------------------------------------+
| Začátek zkoušky: | | |
+------------------+---------+-----------------------------------------------------------+
| Konec zkoušky: | | |
+------------------+---------+-----------------------------------------------------------+
| Kontrolor: | | |
+------------------+---------+---------------+-------------------------------------------+
| Celkový počet chladicích zařízení | 1 000 ks |
+--------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet vadných zařízení | ks |
+--------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet zařízení s amoniakem | ks |
+--------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet zařízení s regulovanými látkami | ks |
+--------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet zařízení s fluorovanými skleníkovými | |
| plyny | |
+--------------------------------------------+-------------------------------------------+
| Počet zařízení s dvojitým okruhem | ks |
+----------------------------------------+---+----+--------------------------------------+
| | | Množství regulovaných látek/Zařízení |
+----------------------------------------+--------+--------------------------------------+
| Hmotnost prázdných láhví | kg | g/ks |
+----------------------------------------+--------+--------------------------------------+
| Hmotnost naplněných láhví | kg | g/ks |
+----------------------------------------+--------+--------------------------------------+
| Množství regulovaných látek a | kg | g/ks |
| fluorovaných skleníkových plynů celkem | | |
+----------------------------------------+--------+--------------------------------------+
Stupeň II
+------------------+---------------------------------------------------------------------+
| Datum: | |
+------------------+---------------------------------------------------------------------+
| Místo zkoušky: | |
+------------------+---------------------------------------------------------------------+
| Začátek zkoušky: | |
+------------------+---------------------------------------------------------------------+
| Konec zkoušky: | |
+------------------+---------------------------------------------------------------------+
| Kontrolor: | |
+------------------+-------------------------------+-------------------------------------+
| Počet zařízení s izolací polyuretanu | 1 000 ks |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Kombinovaná zařízení | |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Počet zařízení s polyuretanem, typ 1 | ks |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Počet zařízení s polyuretanem, typ 2 | ks |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Počet zařízení s polyuretanem, typ 3 | ks |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Teoretická očekávaná hodnota najedno zařízení |
| při dané kombinaci zařízení (= mezisoučet/celkový počet zařízení) g CFC-11/zařízení |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Skutečné hodnoty kontroly Zkoušené množství | Zkoušené množství/zařízení |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Hmotnost prázdné nádoby na kg | |
| CFC-11 | |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Hmotnost naplněné nádoby kg | |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
| Celkové množství CFC-11 netto kg | g/zařízení |
+--------------------------------------------------+-------------------------------------+
------------------------------------------------------------------