Příloha č. 4 - Lékařské potvrzení o nemožnosti připoutat se bezpečnostními pásy na sedadle motorového vozidel ze zdravotních důvodů [§ 6 a 9 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů (zákon o silničním provozu) ve znění pozdějších předpisů]

277/2004 Sb. Vyhláška o stanovení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel s podmínkou a náležitosti lékařského potvrzení osvědčujícího zdravotní důvody, pro něž se za jízdy nelze na sedadle motorového vozidla připoutat bezpečnostním pásem (vyhláška o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel)

Jméno, popřípadě jména, a příjmení (popřípadě titul) posuzované osoby ................

......................................................................................

datum narození .............. průkaz totožnosti, jeho číslo 1) .......................

adresa obvyklého bydliště na území České republiky ...................................

......................................................................................

Potvrzuji, že posuzovaná osoba se ze zdravotních důvodů nemůže za jízdy připoutat

na sedadle bezpečnostním pásem.

Potvrzení se vydává na dobu 2)

a) neurčitou

b) do .........

.................. ...................................

datum vydání podpis, otisk razítka jmenovky lékaře

otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb

------------------------------------------------------------------

1) Například občanský průkaz, u cizinců cestovní doklad, lze uvést i jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.

2) Nehodící se škrtněte.

------------------------------------------------------------------