Pokyny
1. Než začnete vyplňovat prohlášení, přečtěte si pozorně následující pokyny.
2. Nezapomeňte poskytnout veškeré požadované údaje.
3. Nepřesné, nesprávné nebo neúplné údaje mohou způsobit prodlení ve vyřizování vaší žádosti.
4. Nepravdivé nebo neúplné údaje mohou mít negativní právní následky jako např. zamítnutí žádosti či právní postih.
5. Přiložte všechny nezbytné doklady nebo jejich kopie.
6. Vyplněnou žádost podepište, uveďte datum a předejte ji České advokátní komoře, pobočce v Brně, nám Svobody 84/15, 602 00 Brno
+---------------------------------------------------------------+
| A. Údaje týkající se žadatele o poskytnutí právních služeb |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
| A.1. Pohlaví: | | muž | | žena |
| +-+ +-+ |
| Jméno a příjmení: .................................... |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Datum a místo narození: ................................ |
| |
| Státní příslušnost: ................................ |
| |
| Číslo průkazu totožnosti: .............................. |
| |
| Adresa: ................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................... |
| |
| Fax: ................................................... |
| |
| E-mail: ................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| A.2. Případné údaje týkající se zákonného zástupce žadatele, |
| pokud je žadatel nezletilý nebo nemá plnou způsobilost |
| k právním úkonům: |
| |
| Jméno a příjmení: .................................. |
| ........................................................ |
| |
| Adresa: ............................................ |
| ........................................................ |
| |
| Telefon: ............................................ |
| |
| Fax: ............................................... |
| |
| E-mail: ............................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| B. Údaje týkající se sporu, jenž je předmětem žádosti o |
| poskytnutí právních služeb |
+---------------------------------------------------------------+
Přiložte kopie veškerých dokladů.
+---------------------------------------------------------------+
| B.1. Povaha sporu (např. rozvod, svěření dítěte do výchovy, |
| pracovní nebo obchodní spor atd.) |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| B.2. Hodnota sporu pokud předmět sporu může být vyjádřen |
| v penězích (uveďte měnu): |
| |
| ........................................................ |
| |
| B.3. Popis okolností sporu. Uveďte také datum a místo |
| skutečností jež jsou předmětem sporu a případné další |
| podrobnosti: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| C. Údaje týkající se řízení: |
+---------------------------------------------------------------+
Přiložte kopie veškerých dokladů.
+---------------------------------------------------------------+
| C.1. Vystupujete jako žalobce nebo žalovaný ................. |
| |
| Popište svůj nárok nebo nárok protistrany: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| Jméno a kontaktní údaje protistrany: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.2. Existuji nějaké zvláštní okolnosti opravňující k |
| urychlenému vyřízení Vaší žádosti, např. povinnost |
| dodržet stanovené lhůty při zahájení soudního řízení? |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.3. Žádáte o poskytnutí právních služeb bezplatně nebo za |
| sníženou odměnu: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
| C.4. Upřesněte o jaký druh právní pomoci žádáte: |
| |
| +-+ |
| | | poradenství před zahájením soudního řízení |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování) v rámci |
| +-+ mimosoudního řízení |
| |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování) v rámci soudního |
| +-+ řízení |
| |
| +-+ |
| | | pomoc (poradenství a/nebo zastupování v probíhajícím |
| +-+ soudním řízení. Je-li tomu tak, uveďte: |
| |
| - číslo jednací: ........................................ |
| |
| - data jednání: ........................................ |
| |
| - název soudu: ........................................ |
| |
| - adresu soudu: ........................................ |
| ........................................ |
| |
| +-+ |
| | | poradenství a/nebo zastupováni v průběhu soudního řízení |
| +-+ týkající se rozhodnutí, které již bylo přijato soudním |
| orgánem. Je-li tomu tak, uveďte: |
| |
| - název a adresu soudu: ................................. |
| ....................................................... |
| |
| - datum přijetí rozhodnutí: ............................. |
| ....................................................... |
| |
| - povahu sporu: +-+ |
| | | odvolání proti rozhodnutí |
| +-+ |
| +-+ |
| | | výkon rozhodnutí |
| +-+ |
| |
| C.5. Vztahuje se na Vás nějaká forma pojištění či jiná práva |
| nebo prostředky, které by mohly pokrýt celkové náklady |
| řízení nebo jejich část? Pokud ano, uveďte podrobnosti: |
| |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| ........................................................ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| D. Rodinné poměry: |
+---------------------------------------------------------------+
Počet osob v domácnosti: ....................................
Uveďte vztah k Vám (k žadateli):
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| Jméno a | Vztah k | Datum | Je tato osoba | Je žadatel |
| příjmení: | žadateli | narození | finančně | finančně |
| | | (u dětí) | závislá na | závislý na |
| | | | žadateli? | této osobě? |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
| | | | Ano/Ne | Ano/Ne |
+-----------+----------+----------+---------------+-------------+
Osoby finančně závislé, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti
V kladném případě uveďte:
+------------------+------------------+-------------------------+
| Jméno a příjmení | Vztah k žadateli | Datum narození (u dětí) |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
| | | |
+------------------+------------------+-------------------------+
Osoby, na kterých finančně závisíte, jež s Vámi nežijí
ve společné domácnosti
V kladném případě uveďte:
+-------------------------------+-------------------------------+
| Jméno a příjmení | Poměr k žadateli |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| E. Údaje o finanční situaci: |
+---------------------------------------------------------------+
Uveďte veškeré informace týkající se Vás (I), Vašeho manžela
(Vaší manželky), partnera (partnerky) nebo druha (družky) (II),
všech na Vás finančně závislých osob žijících s Vámi ve společné
domácnosti (III) nebo osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž
žijete ve společné domácnosti (IV).
V případě, že dostáváte jiné finanční příspěvky než výživné od
osob, na nichž finančně závisíte a s nimiž nežijete ve společné
domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce "jiné příjmy"
v části E.1.
Pokud poskytujete jiné finanční příspěvky než výživné osobě,
která je na Vás finančně závislá a nežije s Vámi ve společné
domácnosti, uveďte tyto příspěvky v položce "jiné výdaje"
v Části E.3.
Přiložte písemné doklady jako např. daňové přiznání, potvrzení
o nároku na státní sociální podporu, atd.
Doplňte údaje v následujících tabulkách a upřesněte měnu, v níž
jsou peněžní hodnoty vyjádřeny.
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.l. Průměrný | I. | II. | III. | IV. |
| měsíční | Žadatel | Manžel/ka, | Osoby | Osoby, na |
| příjem | | partner/ka | závislé | nichž je |
| | | nebo | na | žadatel |
| | | druh/družka | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - mzda | | | | |
| - příjmy z | | | | |
| podnikání | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - důchody | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - výživné | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - dávky státní | | | | |
| sociální podpory | | | | |
| 1. přídavek | | | | |
| na dítě | | | | |
| 2. sociální | | | | |
| příplatek | | | | |
| 3. příspěvek na | | | | |
| bydlení | | | | |
| 4. rodičovský | | | | |
| příspěvek | | | | |
| 5. opakující se | | | | |
| dávky | | | | |
| pěstounské péče | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - podpora v | | | | |
| nezaměstnanosti | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - kapitálové | | | | |
| příjmy | | | | |
| (movitosti, | | | | |
| nemovitosti) | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiné příjmy | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.2. Hodnota | I. | II. | III. | IV. |
| majetku | Žadatel | Manžel/ka, | Osoby | Osoby, na |
| | | partner/ka | závislé | nichž je |
| | | nebo | na | žadatel |
| | | druh/družka | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - nemovitost | | | | |
| sloužící k | | | | |
| trvalému | | | | |
| bydlení: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiný nemovitý | | | | |
| majetek: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - pozemky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - úspory: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - akcie: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - motorová | | | | |
| vozidla: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiný majetek | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| E.3. Měsíční | I. | II. | III. | IV. |
| výdaje | Žadatel | Manžel/ka, | Osoby | Osoby, na |
| | | partner/ka | závislé | nichž je |
| | | nebo | na | žadatel |
| | | druh/družka | žadateli | závislý |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - daň z příjmu: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - sociální | | | | |
| pojištění: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - veřejné | | | | |
| zdravotní | | | | |
| pojištění: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - místní poplatky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - hypotéční | | | | |
| splátky: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - nájemné | | | | |
| a náklady | | | | |
| na domácnost: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - školné: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - náklady spojené | | | | |
| s péčí o dítě | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - placení dluhů: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - splácení půjček: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - výživné placené | | | | |
| třetí osobě | | | | |
| na základě | | | | |
| zákonné | | | | |
| povinnosti: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| - jiné výdaje: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
| CELKEM: | | | | |
+--------------------+---------+-------------+----------+-----------+
+---------------------------------------------------------------+
| Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a zavazuji |
| se neprodleně oznámit jakékoliv změny týkající se mé finanční |
| situace orgánu, jež je pověřen vyřizováním mé žádosti. |
| |
| V ............... dne............. Podpis: ............. |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Přílohy:
******************************************************************