Příloha č. 3
Annex 3 to Public Notice No. /2000 Coll.
Vzor tiskopisu podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb.
Specimen form pussuant to § 11, Art. 2 of the Act No.122/2000 Coll.
Část A tiskopisu zůstává Ministerstvu kultury, části B a C se vydají vlastníkovi. Část C si vlastník nebo jím pověřená právnická nebo fyzická osoba, která sbírku nebo jednotlivé sbírkové předměty vyváží, nechá potvrdit celním orgánem jak při vývozu, tak při zpětném dovozu.
Part A of the form remains at the Ministry of Culture. Parts B and C will be given to the owner. Part C will be submitted by the owner or by a legal entity or natural person, authorized by the owner, to the customs authority for confirmation both at the export and at the return import.
Evidenční číslo žádosti:
Application registration number:
Část A
Part A
Ž Á D O S T
o vydání povolení k vývozu podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb.
A P P L I C A T I O N
for granting the export permit pursuant to § 11, Art. 2 of the Act. No.122/2000 Coll.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vyplní vlastník sbírky
To be filled by the owner of the collection
Vlastník sbírky ....................................................... nebo organizace,
Owner of the collection (název nebo jméno a příjmení / official name or first name and surname)
or the collection administrator,
která sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika nebo územní samosprávný
if the official owner ist the Czech Republic a self-goerning territorial aministrative unit
celek......................................................................................
sídlo nebo místo trvalého pobytu ..........................................................
seat of place of pernament residence
identifikační číslo nebo rodné číslo ......................................................
business identification number or personal identification number
žádá podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb. o
applies herewith pursuant to § 11, Art. 2 of the Act No.122/2000 Coll. for granting the
p o v o l e n í k v ý v o z u
e x p o r t p e r m i t
a) sbírky *) ..........................................................................
for the collection *) (název sbírky a její evidenční číslo / collection and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy,
minimálně čtyři identifikační údaje
(autor/provenience, název, datace, technika, materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection item
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtá / delete as appropriate
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti
pod pořadovými čísly 1 - .............
The list of individual collection items is attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
b) jednotlivých sbírkových předmětů, které jsou součástí sbírky *)
for the individual collection items, which constitute parts of
the following collection *)
.................................................................
(název sbírky a její evidenční číslo / collection
name and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy, minimálně
čtyři identifikační údaje (autor/provenience, název, datace, technika,
materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection iterm
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti pod
pořadovými čísly 1 - ............
The list of individual collection items it attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje z důvodu:
The export takes place due to the following reason:
a) vystavování *),
exhibition *),
b) preparace, konzervování nebo restaurování *),
preservation, conservation or restoration *),
c) vědeckého zkoumání *).
scientific research *).
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje na dobu do ..............................
The export takes place for the period until
Sbírka nebo jednotlivé sbírkové předměty jsou vyváženy do země/zemí:
The collection or the individual collection items are exported
to the following country / countries:
Název / jméno a příjmení a adresa jejich příjemce / příjemců:
Official name / first name and surname and address of the
consignee / consignees:
Způsob dopravy:
Means of transport:
-----------------------------------------------------------------------
Datum / Date: Podpis vlastníka sbírky nebo úřední razítko a
podpis statutárního orgánu organizace, která
sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika
nebo území samosprávný celek:
Signature of the owner of the collection or official
stamp and signature of the statutory body of the
collection administrator, if the official owner
is the Czech Republic or the seif-governing territorial
administrative unit:
-----------------------------------------------------------------------
.......................................................................
Vyplní Ministerstvo kultury
To be filled by the Ministry of Culture
P O V O L E N Í
P E R M I T
Ministerstvo kultury po ověření údajů v centrální evidenci
Based on data vertification in the Central register, the Ministry of Culture
p o v o l u j e
g r a n t s t h e p e r m i t
podle § 11 zákona č. 122/2000 Sb., vývoz sbírky nebo jednotlivých sbírkových
předmětů uvedených v této žádosti, které jsou sbírkou nebo její součástí zapsanou
v centrální evidenci pod názvem ................................. a evidenčním
číslem ......................
pursuant to § 11 of the Act No.122/2000 Coll. to export the collection or the
individual collection items, listed in this application, which contitute the
collection or the part of the collection, listed in the Central register under
the name of .............. and the registration number .....................
Datum vydání / Date of issue: Úřední razítko s malým státním znakem
ČR a podpis odpovědného zaměstnance
Ministerstva kultury:
Official stamp with the national coat
of arms of the Czech Republic (small version)
and signature of the responsible officer
of the Ministry of Culture:
Toto povolení platí po dobu jednoho roku ode dne vydání.
This permit is valid for the period of one year from the date of issue.
-----------------------------------------------------------------------
Část A tiskopisu zůstává Ministerstvu kultury, části B a C se vydají
vlastníkovi. Část C si vlastník nebo jím pověřená právnická nebo
fyzická osoba, která sbírku nebo jednotlivé sbírkové předměty vyváží,
nechá potvrdit celním orgánem jak při vývozu, tak při zpětném dovozu.
Part A of the form remains at the Ministry of Culture. Parts B and C will
be given to the owner. Part C will be submitted by the owner or by
a legal entity or natural person, authorized by the owner, to the
customs authority for confirmation both at the export and at the return
import.
Evidenční číslo žádosti:
Application registration number:
Část B
Part B
Ž Á D O S T
o vydání povolení k vývozu podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb.
A P P L I C A T I O N
for granting the export permit pursuant to § 11, Art. 2 of the Act. No.122/2000 Coll.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vyplní vlastník sbírky
To be filled by the owner of the collection
Vlastník sbírky ....................................................... nebo organizace,
Owner of the collection (název nebo jméno a příjmení / official name or first name and surname)
or the collection administrator,
která sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika nebo územní samosprávný
if the official owner ist the Czech Republic a self-goerning territorial aministrative unit
celek......................................................................................
sídlo nebo místo trvalého pobytu ..........................................................
seat of place of pernament residence
identifikační číslo nebo rodné číslo ......................................................
business identification number or personal identification number
žádá podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb. o
applies herewith pursuant to § 11, Art. 2 of the Act No.122/2000 Coll. for granting the
p o v o l e n í k v ý v o z u
e x p o r t p e r m i t
a) sbírky *) ..........................................................................
for the collection *) (název sbírky a její evidenční číslo / collection and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy,
minimálně čtyři identifikační údaje
(autor/provenience, název, datace, technika, materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection item
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtá / delete as appropriate
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti
pod pořadovými čísly 1 - .............
The list of individual collection items is attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
b) jednotlivých sbírkových předmětů, které jsou součástí sbírky *)
for the individual collection items, which constitute parts of
the following collection *)
.................................................................
(název sbírky a její evidenční číslo / collection
name and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy, minimálně
čtyři identifikační údaje (autor/provenience, název, datace, technika,
materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection iterm
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti pod
pořadovými čísly 1 - ............
The list of individual collection items it attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje z důvodu:
The export takes place due to the following reason:
a) vystavování *),
exhibition *),
b) preparace, konzervování nebo restaurování *),
preservation, conservation or restoration *),
c) vědeckého zkoumání *).
scientific research *).
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje na dobu do ..............................
The export takes place for the period until
Sbírka nebo jednotlivé sbírkové předměty jsou vyváženy do země/zemí:
The collection or the individual collection items are exported
to the following country / countries:
Název / jméno a příjmení a adresa jejich příjemce / příjemců:
Official name / first name and surname and address of the
consignee / consignees:
Způsob dopravy:
Means of transport:
-----------------------------------------------------------------------
Datum / Date: Podpis vlastníka sbírky nebo úřední razítko a
podpis statutárního orgánu organizace, která
sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika
nebo území samosprávný celek:
Signature of the owner of the collection or official
stamp and signature of the statutory body of the
collection administrator, if the official owner
is the Czech Republic or the seif-governing territorial
administrative unit:
-----------------------------------------------------------------------
.......................................................................
Vyplní Ministerstvo kultury
To be filled by the Ministry of Culture
P O V O L E N Í
P E R M I T
Ministerstvo kultury po ověření údajů v centrální evidenci
Based on data vertification in the Central register, the Ministry of Culture
p o v o l u j e
g r a n t s t h e p e r m i t
podle § 11 zákona č. 122/2000 Sb., vývoz sbírky nebo jednotlivých sbírkových
předmětů uvedených v této žádosti, které jsou sbírkou nebo její součástí zapsanou
v centrální evidenci pod názvem ................................. a evidenčním
číslem ......................
pursuant to § 11 of the Act No.122/2000 Coll. to export the collection or the
individual collection items, listed in this application, which contitute the
collection or the part of the collection, listed in the Central register under
the name of .............. and the registration number .....................
Datum vydání / Date of issue: Úřední razítko s malým státním znakem
ČR a podpis odpovědného zaměstnance
Ministerstva kultury:
Official stamp with the national coat
of arms of the Czech Republic (small version)
and signature of the responsible officer
of the Ministry of Culture:
Toto povolení platí po dobu jednoho roku ode dne vydání.
This permit is valid for the period of one year from the date of issue.
-----------------------------------------------------------------------
Část A tiskopisu zůstává Ministerstvu kultury, části B a C se vydají
vlastníkovi. Část C si vlastník nebo jím pověřená právnická nebo
fyzická osoba, která sbírku nebo jednotlivé sbírkové předměty vyváží,
nechá potvrdit celním orgánem jak při vývozu, tak při zpětném dovozu.
Part A of the form remains at the Ministry of Culture. Parts B and C will
be given to the owner. Part C will be submitted by the owner or by a
legal entity or natural person, authorized by the owner, to the customs
authority for confirmation both at the export and at the return import.
Evidenční číslo žádosti:
Application registration number:
Část C
Part C
Ž Á D O S T
o vydání povolení k vývozu podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb.
A P P L I C A T I O N
for granting the export permit pursuant to § 11, Art. 2 of the Act. No.122/2000 Coll.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vyplní vlastník sbírky
To be filled by the owner of the collection
Vlastník sbírky ....................................................... nebo organizace,
Owner of the collection (název nebo jméno a příjmení / official name or first name and surname)
or the collection administrator,
která sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika nebo územní samosprávný
if the official owner ist the Czech Republic a self-goerning territorial aministrative unit
celek......................................................................................
sídlo nebo místo trvalého pobytu ..........................................................
seat of place of pernament residence
identifikační číslo nebo rodné číslo ......................................................
business identification number or personal identification number
žádá podle § 11 odst. 2 zákona č. 122/2000 Sb. o
applies herewith pursuant to § 11, Art. 2 of the Act No.122/2000 Coll. for granting the
p o v o l e n í k v ý v o z u
e x p o r t p e r m i t
a) sbírky *) ..........................................................................
for the collection *) (název sbírky a její evidenční číslo / collection and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy,
minimálně čtyři identifikační údaje
(autor/provenience, název, datace, technika, materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection item
------------------------------------------------------------------
*) nehodící se škrtá / delete as appropriate
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti
pod pořadovými čísly 1 - .............
The list of individual collection items is attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
b) jednotlivých sbírkových předmětů, které jsou součástí sbírky *)
for the individual collection items, which constitute parts of
the following collection *)
.................................................................
(název sbírky a její evidenční číslo / collection
name and registration number)
- název a popis každého sbírkového předmětu podle jeho povahy, minimálně
čtyři identifikační údaje (autor/provenience, název, datace, technika,
materiál, rozměry, hmotnost, stav, další vlastnosti)
- evidenční číslo každého sbírkového předmětu
- pojistná cena každého sbírkového předmětu
- name and description of each collection item according to its character;
minimum of four identification features (author / origin, name, dating,
technique, material, dimensions, weight, condition, other characteristics)
- registration number of each collection iterm
- insurance value of each collection item
Seznam jednotlivých sbírkových předmětů je uveden v příloze žádosti pod
pořadovými čísly 1 - ............
The list of individual collection items it attached in the annex to the
application under the serial numbers of 1 - ................
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje z důvodu:
The export takes place due to the following reason:
a) vystavování *),
exhibition *),
b) preparace, konzervování nebo restaurování *),
preservation, conservation or restoration *),
c) vědeckého zkoumání *).
scientific research *).
-----------------------------------------------------------------------
Vývoz se uskutečňuje na dobu do ..............................
The export takes place for the period until
Sbírka nebo jednotlivé sbírkové předměty jsou vyváženy do země/zemí:
The collection or the individual collection items are exported
to the following country / countries:
Název / jméno a příjmení a adresa jejich příjemce / příjemců:
Official name / first name and surname and address of the
consignee / consignees:
Způsob dopravy:
Means of transport:
-----------------------------------------------------------------------
Datum / Date: Podpis vlastníka sbírky nebo úřední razítko a
podpis statutárního orgánu organizace, která
sbírku spravuje, je-li vlastníkem Česká republika
nebo území samosprávný celek:
Signature of the owner of the collection or official
stamp and signature of the statutory body of the
collection administrator, if the official owner
is the Czech Republic or the seif-governing territorial
administrative unit:
-----------------------------------------------------------------------
.......................................................................
Vyplní Ministerstvo kultury
To be filled by the Ministry of Culture
P O V O L E N Í
P E R M I T
Ministerstvo kultury po ověření údajů v centrální evidenci
Based on data vertification in the Central register, the Ministry of Culture
p o v o l u j e
g r a n t s t h e p e r m i t
podle § 11 zákona č. 122/2000 Sb., vývoz sbírky nebo jednotlivých sbírkových
předmětů uvedených v této žádosti, které jsou sbírkou nebo její součástí zapsanou
v centrální evidenci pod názvem ................................. a evidenčním
číslem ......................
pursuant to § 11 of the Act No.122/2000 Coll. to export the collection or the
individual collection items, listed in this application, which contitute the
collection or the part of the collection, listed in the Central register under
the name of .............. and the registration number .....................
Datum vydání / Date of issue: Úřední razítko s malým státním znakem
ČR a podpis odpovědného zaměstnance
Ministerstva kultury:
Official stamp with the national coat
of arms of the Czech Republic (small version)
and signature of the responsible officer
of the Ministry of Culture:
Toto povolení platí po dobu jednoho roku ode dne vydání.
This permit is valid for the period of one year from the date of issue.
-----------------------------------------------------------------------
Vyplní celní orgán
To be filled by the customs authority
Záznamy celních orgánů:
Notes of the customs authorities:
Vývoz:
Export:
Vývoz, jehož účelem není trvalé ponechání zboží v zahraničí a u něhož se
předpokládá zpětný dovoz v nezměněném stavu *),
Export which purpose is not leave the goods abroad permanently and where
it is assumed that the goods will be returned back in an unchanged condition *),
Propuštění zboží do režimu pasivního zušlechťovacího styku, za účelem opravy
(preparace, konzervování, restaurování) *).
Release of the goods for the outward processing procedure for the purpose of
repair (preservation, conservation, restoration) *).
Sbírka nebo jednotlivé sbírkové předměty uvedené v této žádosti jsou vyváženy
z území České republiky.
The collection or the individual collection items, listed in this application, are
exported out of the territory of the Czech Republic.
Datum: Razítko a podpis:
Date: Official stamp and signature:
-----------------------------------------------------------------------
Zpětný dovoz:
Return import:
Sbírka nebo jednotlivé sbírkové předměty uvedené v této žádosti se vracejí
na území České republiky.
The collection or the individual collection items, listed in this application,
are returned to the territory of the Czech Republic.
Datum: Razítko a podpis:
Date: Official stamp and signature:
-------------------------------------------
*) nehodící se škrtá / delete as applicable
------------------------------------------------------------------