Příloha I
ZÁZNAM O ÚRAZU
Ministerstvo (národní výbor) +----------+ Závod .......................................................
........................................................ | | Provoz ......................................................
Oborové ředitelství .................................... | | Sídlo závodu ................................................
Podnik ................................................. | | Okres .......................................................
Svaz odborů ............................................ +----------+ Kraj ........................................................
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Jméno a příjmení zraněného Datum narození |
| | ......................................................... den ................. měsíc .................. rok ............. |
| 1 | Počet neza- |
| | Stav .......................... opatř. dětí ............................... |
| | Bydliště......................................................................... |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Vztah zraněného k závodu (zaměstnanec, člen JZD, brigádník apod.) ........................................................ |
| | Je zraněný v závodě nemocensky pojištěn? ANO - NE |
| 2 | Pracoviště zraněného Druh vykonávané práce (funkce) |
| | ...................................................... ........................................................... |
| | Tuto práci koná v závodě roků .............. měsíců ....................... |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Měl zraněný požadovanou kvalifikaci pro práci, při níž došlo k úrazu, popř. byl poučen o správném pracovním postupu? |
| | ANO - NE. Byl zraněný instruován o bezpečnosti při práci, kterou právě vykonával? ANO - NE. Kdy naposled |
| 3 | |
| | (datum) .............................................. instruktáž provedl: ............................................... |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Hodina ..................., den............., měsíc........................., rok ................ úrazu. Od počátku směny |
| | zraněný odpracoval ......................... hodin. Druh zraném nebo poškožení ........................................... |
| 4 | ...................................... Zraněná část těla ................................................................. |
| | Místo, kde došlo k úrazu ................................................................................................. |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Jde o úraz těžký? ANO - NE. Jde o úraz hromadný? ANO - NE. Kolik osob bylo současně zraněno .............................. |
| 5 | Jde o úraz smrtelný? ANO - NE. |
| | Zraněný zemřel ihned? ANO - NE. Nebo později (datum) ..................................................................... |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Jaký úkon zraněný prováděl v okamžiku úrazu? |
| 6 | |
| | |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Popište, jak došlo k úrazu: |
| | |
| | |
| | |
| 7 | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Název zdroje úrazu: stroj (značka, výkon, rok výroby), zařízení, nářadí, materiál, energie (napětí, tlak, teplota), látky. |
| | Má-li zdroj součásti, uvede se i jeho součást. |
| 8 | +-----------------------+
| | | Stat. značka |
| | | zdroje úrazu |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
SEVT-04 164 0
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Co bylo v době úrazu na pracovišti v nesprávném nebo nebezpečném stavu a který předpis (norma) byl porušen závodem? |
| | |
| | |
| | Co zraněný dělal nesprávným nebo nebezpečným způsobem a který předpis (normu) svým jednáním porušil? |
| | |
| | |
| | Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (kterou - jméno a adresa) nebo vznikl následkem spolupůsobení přírodních |
| | živlů nebo zvířat? |
| 9 | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | Jaká škoda vznikla při úrazu závodu? |
| | +----------------------+
| | | Stat. značka |
| | Utrpěl zraněný škodu na věcech a jakou? | příčiny úrazu |
| | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------------------------------------+----------------------+
Podpis zraněného (podle možnosti) Podpis nadřízeného .............................................
................................................................. Podpis funkcionáře odborů ......................................
Podpisy svědků úrazu ............................................ Vyšetření úrazu bylo provedeno a záznam sepsán
................................................................. dne ........., měsíc ......................, rok ..............
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Pro odstranění příčin úrazu provede vedení závodu tato opatření: |
| | a) organizační a technická |
| | |
| | |
| 10 | |
| | b) výchovná |
| | |
| | |
| | .......................... |
| | podpis vedoucího |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Vyjádření ZV odborové organizace, event. komise k navrženým opatřením v rubrice 10: |
| | |
| 11 | |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Záznam o kontrole provedených opatření: |
| | |
| 12 | |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Adresa ÚNZ (nemocnice), kde byl zraněný ošetřen (léčen) .................................................................. |
| | .......................................................................................................................... |
| | Vyplní pouze JZD: Má zraněný nárok na výplatu nemocenského podle zákona? ANO - NE. Má zraněný nárok na |
| 13 | podporu ze sociálního fondu JZD? ANO - NE. |
| | Výše zálohy vyplácené členům JZD na 1 pracovní jednotku v Kčs.................................... v době úrazu pracovníka. |
| | Výše plánované odměny včetně naturálií na 1 pracovní jednotku členům JZD v roce úrazu v Kčs .............................. |
| | |
| | |
+----+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------