Příloha č. 51
Formulář pro předání údajů o množství odpadů léčiv z domácností
+-------------------------------------------------------------------------------------+
| Oznámení o odpadu léčiv z domácností, který byl předán do zařízení pro nakládání |
| s odpady |
+----------------------------------+------------------------+----------+--------------+
| Oznámení za čtvrtletí | | Roku | |
+----------------------------------+------------------------+----------+--------------+
| Určeno krajskému úřadu | |
+----------------------------------+--------------------------------------------------+
| Identifikace lékárny: |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby (IČO) | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Identifikační číslo provozovny (IČP) | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Název lékárny | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Ulice č. p./č. o. | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Obec | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| PSČ | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| IČZUJ | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Identifikace zařízení: |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby (IČO) | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Identifikační číslo zařízení (IČZ) | |
+------------------------------------------+------------------------------------------+
| Předané odpady léčiv z domácností: |
+-------------------------------------------------------------+-----------------------+
| Druh odpadu: | |
+-------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
| Katalogové číslo | Kategorie | Název odpadu | Množství odpadu (t) |
| | odpadu | | |
+-------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
| 20 01 31* | N | | |
+-------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
| 20 01 32* | N | | |
+-------------------------+----------------+------------------+-----------------------+
| Oznámení vyplnil: |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Datum | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Telefon | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Adresa elektronické | |
| pošty | |
+-------------------------+-----------------------------------------------------------+
Vysvětlivky:
Formulář pro předání údajů o množství odpadů léčiv z domácností
Čtvrtletí, roku - uvede se číselně čtvrtletí a rok, za který jsou údaje oznámeny.
Identifikace lékárny - uvedou se údaje o lékárně, která údaje o odpadu léčiv z domácností oznamuje krajskému úřadu.
IČO - uvede se identifikační číslo osoby - provozovatele lékárny.
IČP - uvede se identifikační číslo provozovny lékárny. Pokud lékárna nemá přiděleno identifikační číslo provozovny, vyplňuje se zde interní číslo provozovny, které si lékárna zvolí sama.
Název lékárny - uvede se název lékárny.
Ulice, č. p., č. o, obec, PSČ - uvedou se adresní údaje, kde se nachází lékárna.
IČZUJ - uvede se identifikační číslo základní územní jednotky obce odpovídající uvedeným adresním údajům, kde se nachází lékárna. Číslo se uvádí podle jednotného číselníku obcí ČR vydaného Českým statistickým úřadem.
Identifikace zařízení - uvedou se údaje o zařízení pro nakládání s odpady, kterému byl odpad léčiv z domácností předán.
IČO - uvede se identifikační číslo provozovatele zařízení; pokud je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet osm míst.
Identifikační číslo zařízení (IČZ) - uvede se identifikační číslo zařízení přidělené krajským úřadem.
Předané odpady léčiv z domácností - uvede se druh a množství předaného odpadu léčiv z domácností (od občanů) v souladu s katalogem odpadů. Jedná se o odpady 20 01 31* a 20 01 32*.
------------------------------------------------------------------