Příloha č. 1
Žádost o převzetí občana státu smluvní strany
Orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací: Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Orgán žádané smluvní strany:
Žádost o převzetí dle Dohody mezi vládou České republiky a vládou
Vietnamské socialistické republiky o předávání a přebírání občanů
obou států
a) Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství a poslední místo pobytu na území státu žádné smluvní strany
1. ...............
2. ...............
3. ...............
b) Druh, číslo, místo vydání a údaj o platnosti dokladu, kterým se prokazuje občanství státu žádané smluvní strany předávaného občana nebo který byl použit jako základ pro ověření tohoto občanství
1. ...............
2. ...............
3. ...............
c) Datum a způsob vstupu na území státu žádající smluvní strany, pokud jsou známy
1. ...............
2. ...............
3. ...............
d) Údaje potvrzující skutečnost, že předávaný občan nesplňuje nebo přestal splňovat platné podmínky pro vstup nebo pobyt na území státu žádající smluvní strany (výňatek z rozhodnutí o vyhoštění)
1. ...............
2. ...............
3. ...............
e) Informace o případné potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o předávaného občana, vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku
1. ...............
2. ...............
3. ...............
f) Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1. ...............
2. ...............
3. ...............
g) Navrhované místo, čas a způsob předání
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí žádané smluvní strany: Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
------------------------------------------------------------------