C) Regulační omezení
1. Regulační omezení paušální úhrady, úhrady vyčleněné z paušální úhrady a úhrady formou případového paušálu
1.1 Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze
a) pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2020 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň
b) pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.
1.2 Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze
a) na případy v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně případů, nebo
b) maximálně na X případů v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi.
1.3 Na DRG baze, v nichž poskytovatel vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).
1.4 Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace nebo Klasifikace CZ-DRG, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší relativní váhou uvedenou v přílohách č. 10 nebo 13 k této vyhlášce nebo s vyšším úhradovým tarifem uvedeným v příloze č. 15 k této vyhlášce u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný počet případů násobený relativní vahou nebo úhradovým tarifem (dále jen CM) takto:
a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:
(CM - CM ) x 2
původní revidovaný
nebo
b) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:
((CM - CM )/(CM )) x ∑ CM baze x 0,2
původní revidovaný původní
nebo
c) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:
((CM - CM )/(CM )) x ∑ CM baze x 0,8
původní revidovaný původní
kde:
CM baze je součet relativních vah nebo úhradových tarifů
příslušné DRG baze.
DRG baze jsou agregované skupiny ze skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace nebo Klasifikace CZ-DRG.
Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG
skupiny.
DRG skupina je skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace nebo Klasifikace CZ-DRG.
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
je více než 5 % případů ze statisticky významného
náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci
příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
je méně než 5 % případů ze statisticky významného
náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci
příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele.
CM je počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném
původní období, které jsou podle Klasifikace nebo Klasifikace
CZ-DRG zařazeny do skupin vztažených k diagnóze,
vynásobený relativními váhami těchto skupin, které
jsou uvedeny v příloze č. 10 nebo 13 k této vyhlášce,
nebo úhradovým tarifem uvedeným v příloze č. 15 k této
vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením
kontroly zdravotní pojišťovnou.
CM je počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném
revidovaný období, které jsou podle Klasifikace nebo Klasifikace
CZ-DRG zařazeny do skupin vztažených k diagnóze,
vynásobený relativními váhami těchto skupin, které jsou
uvedeny v příloze č. 10 nebo 13 k této vyhlášce, nebo
úhradovým tarifem uvedeným v příloze č. 15 k této vyhlášce,
poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných
na základě kontroly.
2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči
2.1 Regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2020 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:
a) celkovou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období,
b) celkovou úhradu za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem,
c) počet globálních unikátních pojištěnců ošetřených v odbornostech uvedených v části A bodu 7.1, 7.2, 7.4 a 7.10 přílohy č. 1 k této vyhlášce.
2.2 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady zaléčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v odbornostech uvedených v bodě 2.1 písm. c), s výjimkou ATC skupiny H01AC01 léčba růstovým hormonem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 písm. c) vyšší než 100 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 písm. c), zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 podle seznamu výkonů. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem.
2.3 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za péči ve vyjmenovaných odbornostech vyžádanou odbornostmi uvedenými v bodě 2.1 písm. c), indikovanou při poskytování ambulantních služeb, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 písm. c) vyšší než 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, s výjimkou vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v bodě 2.1 písm. c) v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513 podle seznamu výkonů. Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu a novorozeneckého laboratorního screeningu č. 81747, 81755, 81753, 93121, 93124, 93281 a 93123 podle seznamu výkonů prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení součinem bodové hodnoty podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2020 a hodnoty bodu platné v hodnoceném období.
2.4 Regulační omezení podle bodů 2.2 a 2.3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 2.2 a 2.3.
2.5 Zdravotní pojišťovna uplatní regulační srážku podle bodů 2.2 a 2.3 maximálně do výše odpovídající 15 % úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za výkony snížené o úhradu za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.
2.6 V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3.
------------------------------------------------------------------