Příloha č. 1
ŽÁDOST
podle § 54 odst. 4 zákona č. 148/1998 Sb., o ochraně utajovaných skutečností a o změně některých zákonů o vydání potvrzení
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje organizace |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| A | Fyzická osoba |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Jméno |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Příjmení: |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | rodné příjmení |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | rodné číslo |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Datum narození IČO |
+----+-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. | Místo narození: | obec |
| +-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| | okres |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | kód státu |
+----+-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. | Místo pobytu: | okres |
| +-----------------+------------------------------------------------------------------------------------------+
| | obec |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | ulice |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | č. popisné (evidenční) č. orientační kód státu |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. | Místo podnikání: |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | kód státu |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| B | Právnická osoba |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. | Název |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Právní forma |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. | Obchodní jméno |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | IČO |
+----+----------+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. | Sídlo: | kód státu okres |
| +----------+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | obec |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | ulice |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | |
| +------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | č. popisné (evidenční) č. orientační |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| C | Stupeň utajení, pro který je potvrzení žádáno |
+----+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Přílohy (§ 59 odst. 3 zákona č. 148/1998 Sb.)
V ...................................... ............................................
podpis statutárního orgánu/fyzické osoby
razítko
------------------------------------------------------------------