Příloha č. 1
VZOR
+-------------------------------------------+
| VYPLŇTE DOTAZNÍK A PO JEHO DOPLNĚNÍ |
| OŠETŘUJÍCÍM LÉKAŘEM JEJ SPOLU SE DVĚMA |
| FOTOGRAFIEMI 3,5 x 4,5 cm NEPRODLENĚ |
| VRAŤTE ÚZEMNÍ VOJENSKÉ SPRÁVĚ |
+-------------------------------------------+
DOTAZNÍK
Část I.
VŠEOBECNÉ ÚDAJE
V letošním roce nebo roce následujícím budete podroben obvodu.
K tomu potřebuje územní vojenská správa (ÚVS) znát předem údaje
v tomto dotazníku obsažené. Sdělené informace jsou považovány
za důvěrné.
.......................
Tuto část vyplní občan. Razítko ÚVS
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| ......................... ................. |
| Titul, jméno a příjmení Rodné číslo |
| |
| |
| ............................... .................................... |
| Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - |
| profese v zaměstnání |
| ......................... |
| Trvalý pobyt, PSČ |
| |
| ................................................ |
| Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů |
| nebo manželky (družky), PSČ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
1. Povinnou školní docházku jste ukončil v roce ................ v ........ třídě
základní (zvláštní) školy
..............................................................................
2. Studujete v současné době (nebo jste již ukončil) některou z níže uvedených druhů
škol?
gymnázium: ANO - NE, střední odbornou školu: ANO - NE, druh této školy .......
s maturitou - bez maturity, jiný druh školy: ANO - NE, jaký? .................
Předpokládaná doba ukončení studia ............., hodláte pokračovat ve studiu
na vysoké škole? ANO - NE - ZATÍM NEVÍM.
3. Jste vyučen (nebo se učíte) některému povolání? ANO - NE, s maturitou - bez
maturity, kterému? ............. v kterém roce se vyučíte? .............. Jste
zaměstnán? ANO - NE,jakou vykonáváte práci? těžkou fyzickou - středně těžkou -
lehkou - převážně sedavé zaměstnání,
4. Jste občanem se změněnou pracovní schopností? ANO - NE, z jakého důvodu? .....
..............................................................................
Jste invalidní? ANO - NE, plně - částečně, z jakého důvodu? ..................
5. Budete žádat odklad nástupu vojenské služby? ANO - NE, z jakého důvodu? ......
..............................................................................
6. Ovládáte některý cizí jazyk? ANO - NE, dobře - částečně, jaký? ...............
7. Vlastníte řidičský průkaz? ANO - NE, skupiny .................................
8. Získáte do nástupu zákl. služby řidičský průkaz? ANO - NE, skupiny ...........
9. Provádíte v některé organizaci
- plachtařský výcvik: ANO - NE, para výcvik: ANO - Ne,
kynologický výcvik: ANO - NE,
- sportovní potápění: ANO - NE, radistický výcvik: ANO - NE,
modelářský výcvik: ANO - NE,
- požárnický výcvik: ANO - NE, jiný výcvik: ANO - NE, jaký? ..................
10. Ovládáte výpočetní techniku? ANO - NE, jaké zaměření? ........................
11. Pěstujete aktivně nějaký sport? závodně: ANO - NE, jaký? .....................
rekreačně: ANO - NE, jaký? ...................................................
12. Umíte plavat? ANO - NE, dobře - částečně (alespoň 50 m),
13. Umíte svářet? ANO - NE, máte příslušnou zkoušku? ANO - NE, jakou .............
14. Máte jiné osobní záliby? ANO - NE, jaké? .....................................
15. Máte zájem o řidičský výcvik? ANO - NE
16. Máte nějaké rodinné problémy popř. těžkosti, k nimž by bylo třeba při povolání
do vojenské činné služby přihlédnout? ANO - NE a jaké? .......................
..............................................................................
17. Máte zájem stát se vojákem z povolání? ANO - NE - JEŠTĚ NEJSEM ROZHODNUT.
18. Máte zájem o zařazení do poddůstojnické školy? ANO - NE, kurzu velitelů
v záloze? ANO - NE
19. U kterého druhu vojska nebo zbraně byste chtěl konat vojenskou činnou službu?
..............................................................................
V ............... dne .......... .................................
Vlastnoruční podpis
POZNÁMKA: Požadované údaje o Vaší osobě buď doplňte skutečným údajem nebo
podtrhněte.
Neodpovídající škrtněte.
+--------------------------+
| PRO POTŘEBU |
| ÚZEMNÍ VOJENSKÉ SPRÁVY |
+--------------------------+
.......................
Razítko ÚVS
DOTAZNÍK
Část II.
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Dostavte se po obdržení a vyplnění dotazníku neprodleně ke svému ošetřujícímu
lékaři.
A. Anamnéza - vyplní občan.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| ......................... ................. |
| Titul, jméno a příjmení Rodné číslo |
| |
| |
| ............................... .................................... |
| Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - |
| profese v zaměstnání |
| ......................... |
| Trvalý pobyt, PSČ |
| |
| ................................................ |
| Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů |
| nebo manželky (družky), PSČ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
1. Vyskytly se ve Vaší rodině (u rodičů, sourozenců, manželky, družky, dětí):
tuberkulóza? ANO-NE U koho? .......... vysoký krevní tlak? ANO-NE U koho? ..................
cukrovka? ANO-NE U koho? .......... duševní nemoci? ANO-NE U koho? ..................
plicní astma? ANO-NE U koho? .......... sebevraždy? ANO-NE U koho? ..................
nádorové onemocnění? ANO-NE U koho? .......... jiná vážná nemoc? ANO-NE U koho a jaká? ...........
2. Prodělal jste:
tuberkulózu? ANO-NE Kdy? ............. časté angíny? ANO-NE Kdy a jak často? .........
infekční žloutenku? ANO-NE Kdy? ............. duševní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
infekční mononukleózu ANO-NE Kdy? ............. onemocnění ledvin? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
revmatickou horečku? ANO-NE Kdy? ............. pohlavní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
záchvaty bezvědomí? ANO-NE Kdy? ............. onemocnění srdce? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
záchvaty křečí? ANO-NE Kdy? ............. kožní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
zánět plic, onemocnění kostí,
pohrudnice? ANO-NE Kdy? ............. kloubů? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
žaludeční nebo jiná vážnější
dvanáctníkový vřed? ANO-NE Kdy? ............. onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
3. Trpíte:
častými bolestmi hlavy? ANO-NE Kdy? ............. astmatickými záchvaty? ANO-NE Kdy a jak často? .........
bolestmi v zádech? ANO-NE Kdy? ............. náhlými záchvaty bušení srdce
nočním pomočováním? ANO-NE Od kdy? .......... nebo nepravidelností tepu? ANO-NE Kdy a jak často? .........
sennou rýmou? ANO-NE koktavostí nebo jinou
Od kdy a jak se léčíte? poruchou řeči? ANO-NE Jakou? ...................
..........................
4. Máte:
ploché nohy? ANO-NE potíže při čtení nebo psaní? ANO-NE Jaké? ....................
křečové žíly? ANO-NE následky po úrazu, operaci? ANO-NE Jaké? ....................
hemeroidy? ANO-NE hormonální poruchu nebo
poruchu látkové výměny? ANO-NE Jakou? ...................
tříselnou nebo jinou
kýlu? ANO-NE Jakou? ...........
zvýšený krevní tlak? ANO-NE Jaké hodnoty? .... jiné zdravotní problémy? ANO-NE Jaké? ....................
5. Cítíte se zdráv? ANO-NE Jaké obtíže máte? ................
6. Užíváte pravidelné léky? ANO-NE Jaké? ............................
7. Pijete alkoholické
nápoje? ANO-NE Jaké a kolik? ....................
8. Užíváte návykové látky? ANO-NE Jaké? ............................
9. Kouříte? ANO-NE Co a kolik? ......................
10. Léčil jste se někdy
v nemocnici? ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
11. Utrpěl jste vážnější
úraz? ANO-NE Kdy a jaký? ......................
12. Byl jste někdy léčen
u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
13. Vidíte dobře? ANO-NE Jak silné brýle
musíte nosit? ....................
používáte kontaktní
čočky? ANO-NE Jak silné? .......................
máte porušené vnímání ANO-NE
barev?
14. Byl jste někdy vyšetřen ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
z důvodu závislosti ..................................
na alkoholu, návykových ..................................
látkách, herních ..................................
automatech? ..................................
15. Slyšíte dobře? ANO-NE Používáte sluchadla? .............
16. Léčíte se v současné ANO-NE Kde a proč? ......................
době?
Potvrzuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si zároveň vědom
odpovědnosti vůči územní vojenské správě za následky, které by
z nepravdivých nebo neúplných údajů vznikly.
V ............... dne .......... .........................
Vlastnoruční podpis
POZNÁMKA: Nehodící se škrtněte! Požadované údaje doplňte skutečným údajem.
B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - vyplní lékař
Silně orámovanou část vyplní ošetřující (registrující) lékař. Uvede
požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní
prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených
v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické
závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy
anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení
zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu.
Obrázek - Objektivní údaje o zdravotním stavu
+--------------------------+
| PRO POTŘEBU |
| OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE |
+--------------------------+
.......................
Razítko ÚVS
DOTAZNÍK
Část III.
ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
Po propuštění z vojenské činné služby předejte část III. tohoto dotazníku
svému ošetřujícímu lékaři.
A. Anamnéza - vyplní občan.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| ......................... ................. |
| Titul, jméno a příjmení Rodné číslo |
| |
| |
| ............................... .................................... |
| Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - |
| profese v zaměstnání |
| ......................... |
| Trvalý pobyt, PSČ |
| |
| ................................................ |
| Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů |
| nebo manželky (družky), PSČ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
1. Vyskytly se ve Vaší rodině (u rodičů, sourozenců, manželky, družky, dětí):
tuberkulóza? ANO-NE U koho? .......... vysoký krevní tlak? ANO-NE U koho? ..................
cukrovka? ANO-NE U koho? .......... duševní nemoci? ANO-NE U koho? ..................
plicní astma? ANO-NE U koho? .......... sebevraždy? ANO-NE U koho? ..................
nádorové onemocnění? ANO-NE U koho? .......... jiná vážná nemoc? ANO-NE U koho a jaká? ...........
2. Prodělal jste:
tuberkulózu? ANO-NE Kdy? ............. časté angíny? ANO-NE Kdy a jak často? .........
infekční žloutenku? ANO-NE Kdy? ............. duševní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
infekční mononukleózu ANO-NE Kdy? ............. onemocnění ledvin? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
revmatickou horečku? ANO-NE Kdy? ............. pohlavní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
záchvaty bezvědomí? ANO-NE Kdy? ............. onemocnění srdce? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
záchvaty křečí? ANO-NE Kdy? ............. kožní onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
zánět plic, onemocnění kostí,
pohrudnice? ANO-NE Kdy? ............. kloubů? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
žaludeční nebo jiná vážnější
dvanáctníkový vřed? ANO-NE Kdy? ............. onemocnění? ANO-NE Kdy a jaké? ..............
3. Trpíte:
častými bolestmi hlavy? ANO-NE Kdy? ............. astmatickými záchvaty? ANO-NE Kdy a jak často? .........
bolestmi v zádech? ANO-NE Kdy? ............. náhlými záchvaty bušení srdce
nočním pomočováním? ANO-NE Od kdy? .......... nebo nepravidelností tepu? ANO-NE Kdy a jak často? .........
sennou rýmou? ANO-NE koktavostí nebo jinou
Od kdy a jak se léčíte? poruchou řeči? ANO-NE Jakou? ...................
...............
4. Máte:
ploché nohy? ANO-NE potíže při čtení nebo psaní? ANO-NE Jaké? ....................
křečové žíly? ANO-NE následky po úrazu, operaci? ANO-NE Jaké? ....................
hemeroidy? ANO-NE hormonální poruchu nebo
poruchu látkové výměny? ANO-NE Jakou? ...................
tříselnou nebo jinou
kýlu? ANO-NE Jakou? ...........
zvýšený krevní tlak? ANO-NE Jaké hodnoty? .... jiné zdravotní problémy? ANO-NE Jaké? ....................
5. Cítíte se zdráv? ANO-NE Jaké obtíže máte? ................
6. Užíváte pravidelné léky? ANO-NE Jaké? ............................
7. Pijete alkoholické
nápoje? ANO-NE Jaké? ............................
8. Užíváte návykové látky? ANO-NE Jaké? ............................
9. Kouříte? ANO-NE Co a kolik? ......................
10. Léčil jste se někdy
v nemocnici? ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
11. Utrpěl jste vážnější
úraz? ANO-NE Kdy a jaký? ......................
12. Byl jste někdy léčen
u psychiatra? ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
13. Vidíte dobře? ANO-NE Jak silné brýle
musíte nosit? ....................
používáte kontaktní
čočky? ANO-NE Jak silné? .......................
máte porušené vnímání ANO-NE
barev?
14. Byl jste někdy vyšetřen ANO-NE Kde, kdy a proč? .................
z důvodu závislosti ..................................
na alkoholu, návykových ..................................
látkách, herních ..................................
automatech? ..................................
15. Slyšíte dobře? ANO-NE Používáte sluchadla? .............
16. Léčíte se v současné ANO-NE Kde a proč? ......................
době?
Potvrzuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si zároveň vědom
odpovědnosti vůči územní vojenské správě za následky, které by
z nepravdivých nebo neúplných údajů vznikly.
V ............... dne .......... .........................
Vlastnoruční podpis
POZNÁMKA: Nehodící se škrtněte! Požadované údaje doplňte skutečným údajem.
B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - vyplní lékař
Silně orámovanou část vyplní ošetřující (registrující) lékař. Uvede
požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní
prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených
v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické
závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy
anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení
zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu.
Obrázek - Objektivní údaje o zdravotním stavu
------------------------------------------------------------------