Příloha 2
Vzor formuláře žádosti o TV
Obrázek - Logo
-------------------------------------------------------------------------------
ŽÁDOST O UDĚLENÍ TERAPEUTICKÉ VÝJIMKY (TV)
Prosím, vyplňte všechny části velkými tiskacími písmeny nebo na psacím
stroji/počítači. Sportovec vyplní části 1, 5, 6 a 7; lékař části 2, 3 a 4.
Nečitelné či nekompletní žádosti budou vráceny a bude nutné je znovu podat
čitelné a kompletní.
1. Informace o sportovci
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Příjmení: ............................... Jméno: ........................... |
| +-+ +-+ |
| Žena | | Muž | | Datum narození (den/měsíc/rok): ........................... |
| +-+ +-+ |
| Adresa: .................................................................... |
| Město: ..................... Země: .......................... PSČ: ......... |
| Tel.: .......................... E-mail: ........................ |
| (s mezinárodní předvolbou ) |
| |
| Sport: ......................... Disciplína/Pozice: ..................... |
| |
| Mezinárodní nebo národní sportovní organizace: |
| |
| ......................................... |
| V případě zdravotního handicapu, uveďte, o jaký handicap se jedná: |
| ............................................................................ |
+------------------------------------------------------------------------------+
2. Lékařská zpráva (pokračujte na zvláštním listu, pokud je třeba)
+------------------------------------------------------------------------------+
| Diagnóza: |
| ............................................................................ |
| Pokud může být pro uvedenou diagnózu aplikován povolený lék, uveďte klinické |
| zdůvodnění požadovaného použití zakázané medikace: |
| ............................................................................ |
| ............................................................................ |
+------------------------------------------------------------------------------+
+----------+-------------------------------------------------------------------+
| Poznámka | Nálezy potvrzující diagnózu se přikládají k této žádosti. |
| | Lékařská zpráva musí obsahovat osobní anamnézu a výsledky všech |
| | příslušných vyšetření, laboratorních vyšetření a použitých |
| | zobrazovacích metod. Kopie originálních zpráv je třeba přiložit. |
| | Je třeba dodržet co možná největší objektivitu při zhodnocení |
| | klinických stavů a v případě příznaků, které nelze demonstrovat, |
| | uvést kladné vyjádření nezávislého lékaře. |
| | WADA spravuje soubor pokynů sloužících lékařům k přípravě |
| | kompletní a důkladné žádosti o TV. Tyto pokyny pro lékaře pro TV |
| | jsou dostupné zadáním vyhledávaného názvu "lékařské informace" |
| | na webové stránce WADA: https://www.wada-ama.org. Tyto pokyny |
| | určují diagnózu a léčbu mnoha zdravotních problémů, často se |
| | vyskytujících u sportovců a vyžadujících léčbu zakázanými |
| | látkami. |
+----------+-------------------------------------------------------------------+
3. Podrobnosti medikace
+--------------------+--------+-----------------+-----------------+------------+
| Zakázaná látka(y) | Dávka: | Způsob aplikace | Frekvence dávky | Doba léčby |
| Generický název | | | | |
+--------------------+--------+-----------------+-----------------+------------+
| 1. | | | | |
+--------------------+--------+-----------------+-----------------+------------+
| 2. | | | | |
+--------------------+--------+-----------------+-----------------+------------+
| 3. | | | | |
+--------------------+--------+-----------------+-----------------+------------+
4. Prohlášení lékaře
+------------------------------------------------------------------------------+
| Potvrzuji, že informace výše uvedené v částech 2 a 3 jsou přesné a že výše |
| uvedená látka(y) je předepsaná jako vhodná léčba pro uvedený zdravotní stav. |
| |
| Jméno: |
| ............................................................................ |
| Lékařská specializace: |
| ............................................................................ |
| |
| Adresa: ....................................... |
| Tel.: ....................................... |
| Fax: ....................................... |
| E-mail: ....................................... |
| Podpis lékaře: ................................ Datum: ................ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
5. Žádosti se zpětnou účinností
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Jedná se o žádost se zpětnou | Označte důvod podání žádosti: |
| účinností? | |
| | Podání léčiv při první pomoci nebo +-+ |
| | nezbytná léčba akutního zdravotního | | |
| | stavu +-+ |
| | |
| +-+ | Kvůli mimořádným okolnostem nebylo +-+ |
| Ano: | | | dostatečně času či příležitost podat | | |
| +-+ | žádost před odebráním vzorku +-+ |
| | |
| | +-+ |
| +-+ | Žádost o TV nebyla požadována předem | | |
| Ne: | | | v souladu s příslušnými pravidly +-+ |
| +-+ | |
| | |
| | +-+ |
| Jestliže ano, kdy byla léčba | Jiné | | |
| zahájena? | +-+ |
| | |
| | Uveďte jaké: |
| | |
| ............................ | |
| | ............................................. |
| | ............................................. |
| | ............................................. |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
6. Předchozí žádosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
| Podával jste již dříve žádost o TV? Ano | | Ne | | |
| +-+ +-+ |
| |
| Jaké látky či metody se žádost týkala? |
| |
| ............................................................................ |
| |
| Komu? ................................ Kdy? ........................... |
| |
| +-+ +-+ |
| Rozhodnutí: Schváleno | | Neschváleno | | |
| +-+ +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------+
7. Prohlášení sportovce
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Já, ......................, prohlašuji, že informace uvedené v části 1, 5 |
| a 6 jsou přesné. Souhlasím s poskytnutím informací o svém zdravotním stavu |
| Antidopingovému výboru ČR, příslušným orgánům WADA, Komisi pro terapeutické |
| výjimky WADA, jiným KTV antidopingových organizací a příslušným orgánům, |
| které k tomu mohou být oprávněny dle ustanovení Kodexu a/nebo Mezinárodního |
| standardu pro terapeutické výjimky. |
| |
| Souhlasím, aby můj lékař poskytl výše uvedeným orgánům informace o mém |
| zdravotním stavu, které se budou jevit jako nezbytné pro posouzení |
| a vyřízení mé žádosti. |
| |
| Jsem srozuměn/a s tím, že tyto informace budou použity pouze pro účely |
| posouzení mé žádosti o terapeutickou výjimku a pro šetření případného |
| porušení antidopingových pravidel. Jsem srozuměn/a s tím, že pokud budu |
| chtít (1) získat více informací o tom, jak je nakládáno s informacemi |
| o mém zdravotním stavu; (2) uplatnit své právo na přístup a korekci těchto |
| informací; nebo (3) zrušit právo těchto organizací na získávání informací |
| o mém zdravotním stavu, musím o této skutečnosti písemně informovat svého |
| lékaře a svou antidopingovou organizaci. Jsem srozuměn/a a souhlasím s tím, |
| že bude-li to nutné, a to pouze pro případ stanovení eventuálního porušení |
| antidopingových pravidel, může být použita informace vztahující se |
| k udělení TV, kterou jsem poskytl/a ještě před zrušením svého souhlasu |
| s poskytováním informací, jestliže je to dle Kodexu požadováno. |
| |
| Souhlasím s tím, aby rozhodnutí, které se bude týkat této žádosti, bylo |
| k dispozici všem antidopingovým organizacím nebo dalším organizacím, které |
| mají pravomoc mě testovat či nakládat s výsledky testování. |
| |
| Jsem srozuměn/a a akceptuji, že ti, kteří obdrží informace o mé osobě |
| a o rozhodnutí, týkající se této žádosti, se mohou nacházet v jiné zemi, |
| než ve které žiji. V některých těchto zemích nemusí být zákony na ochranu |
| osobních dat a soukromí shodné s těmi, které jsou platné v mé zemi. |
| |
| Jsem srozuměn/a s tím, že jestliže se budu domnívat, že mé osobní údaje |
| nejsou používány v souladu s tímto souhlasem a s Mezinárodním standardem |
| pro ochranu soukromí a osobních údajů, mohu podat stížnost k WADA nebo |
| Sportovnímu arbitrážnímu soudu. |
| |
| Podpis sportovce: ....................... Datum: |
| |
| Podpis rodiče/zákon. zástupce: ..................... Datum: |
| |
| (V případě, že se jedná o sportovce neplnoletého či handicapovaného tak, |
| že mu tento handicap znemožňuje podpis tohoto dokumentu, žádost podepisuje |
| rodič nebo zákonný zástupce jménem sportovce. |
+------------------------------------------------------------------------------+
Kompletně vyplněnou žádost pošlete ..........................................,
(název příslušné instituce), a to následujícím způsobem (ponechte si kopii):
.........................
****************************************************************