Příloha č. 1
Vzor evidenční knihy zařízení
Titulní strana
+-------------+
| |
+-------------+
| Evidenční |
| číslo knihy |
| zařízení |
| |
+-------------+
EVIDENČNÍ KNIHA ZAŘÍZENÍ
S chladivem/s hasivem
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Výrobce - dodavatel | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Typ zařízení | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Rok výroby | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
| Umístění zařízení | |
+-------------------------+---------------------------------------------------------+
Za vedení a uchovávání evidenční knihy zařízení podle § 4 odst. 2 zákona odpovídá
provozovatel zařízení, předkládá ji kontrolním orgánům ke kontrole a certifikovaným
pracovníkům k záznamům o provedené údržbě, servisu či kontrole těsnosti.
2. strana evidenční knihy zařízení
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Základní údaje |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Jméno *) nebo název provozovatele | |
| zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Adresa **) provozovatele zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Telefonní číslo provozovatele zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Umístění zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Technický popis zařízení |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Výrobce-dodavatel zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Typ zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Evidenční číslo zařízení | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Rok výroby | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Druh náplně a její množství | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
| Druh oleje a jeho množství | |
+----------------------------------------+------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikace evidenční knihy zařízení |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Přidělené číslo evidenční | |
| knihy zařízení | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
| Datum založení evidenční | |
| knihy/ukončení evidenční | |
| knihy zařízení | |
+---------------------------+-------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
*) Uvede se jméno a příjmení.
**) Fyzická osoba uvede adresu místa trvalého pobytu, podnikající fyzická osoba adresu místa podnikání, právnická osoba adresu sídla.
3. strana evidenční knihy zařízení
+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Změny, doplňky a poznámky týkající se strany 1: |
| |
| |
| |
| |
| |
| Údaje o návaznosti záznamů na předchozí evidenční knihu: |
| Evidenční číslo předchozí evidenční knihy zařízení; místo jejího uložení; datum, |
| jméno a příjmení osoby která záznam provedla. |
| |
| |
| |
| |
| |
| Údaje o ukončení záznamů do této evidenční knihy zařízení: |
| Důvod ukončení; přidělené číslo nové evidenční knihy zařízení; datum, jméno a |
| příjmení osoby, která ukončení provedla. |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Ostatní strany evidenční knihy zařízení
+-------+--------------------+------------------------+-----------------------------+
| Datum | Identifikace osoby | Zápis o provedené | Chladivo/hasivo/olej |
| | (certifikační | činnosti +------+-----------+----------+
| | číslo, jméno, | (včetně popisu závady) | únik | odsáté | doplněné |
| | příjmení a | | (kg) | (kg) | (kg) |
| | kontaktní adresa) | | | | |
+-------+--------------------+------------------------+------+-----------+----------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+-------+--------------------+------------------------+------+-----------+----------+
------------------------------------------------------------------