Žádost
o zápis do seznamu vázaných zástupců
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
Fyzická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Rodné číslo 1) | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Datum narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+----------------------------+---------+----------+----------+-------+---------+
| Adresa bydliště | Obec | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | | | | |
+----------------------------+---------+----------+----------+-------+---------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Právnická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma/název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+----------------------------+---------+----------+----------+-------+---------+
| Adresa bydliště | Obec | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
+----------------------------+---------+----------+----------+-------+---------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Osoba pověřená žadatelem (zastoupeným) k předání datové zprávy
+------------------------------------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení |
+-------------------------+----------------------------------------------------+
| Elektronická adresa | |
+-------------------------+----------------------------------------------------+
III.
VÁZANÝ ZÁSTUPCE
Provedený zápis do tabulky: Nový zápis (N) +-+
| |
+-+
Změna (Z) +-+
| |
+-+
Výmaz (V) +-+
| |
+-+
Fyzická osoba
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| | Poř. číslo | Poř. číslo | Poř. číslo | Poř. číslo |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Příjmení | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Jméno(a) | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Datum narození | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Rodní číslo 1) | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Identifikační | | | | |
| číslo 2) | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Obec | | | | |
+-------+--------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Ulice | Č. p | | | | |
+-------+--------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| PSČ | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Stát | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
Právnická osoba
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| | Poř. číslo | Poř. číslo | Poř. číslo | Poř. číslo |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Obchodní firma | | | | |
| /název | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Identifikační | | | | |
| číslo | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Obec | | | | |
+-------+--------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Ulice | Č. p | | | | |
+-------+--------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| PSČ | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
| Stát | | | | |
+----------------+--------------+---------------+--------------+---------------+
ROZSAH ČINNOSTÍ VÁZANÉHO ZÁSTUPCE
(počet vyplněných tabulek se rovná počtu zapisovaných vázaných zástupců)
+----------+-------------------+---------------+-----------------+------------------------------------+
| Poř. | Identifikační | | Obchodní firma/ | |
| č. | číslo/Rodné číslo | | jméno(a), | |
| | | | příjmení | |
+----------+-------------------+---------------+-----------------+------------------------------------+
| | | Investiční nástroje podle § 3 odst. 1 písm.: |
| | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | a) | b) | c) | d) | e) | f) | g) | h) | i) | j) | k) |
+----------+----+-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| Činnosti | a) | hlavní služby | a) | | | | | | | | | | | |
| podle | | podle § 4 odst. 2 písm. +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| § 32a | | | h) | | | | | | | | | | | |
| odst. 1 +----+-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| písm. | b) | hlavní služby | e) | | | | | | | | | | | |
| | | podle § 4 odst. 2 písm. | | | | | | | | | | | | |
| +----+-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | c) | hlavní služby | a) | | | | | | | | | | | |
| | | podle § 4 odst. 2 písm. +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | b) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | c) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | d) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | e) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | f) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | g) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | h) | | | | | | | | | | | |
| +----+-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | doplňkové služby podle | a) | | | | | | | | | | | |
| | | § 4 odst. 3 písm. +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | b) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | c) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | d) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | e) | | | | | | | | | | | |
| | | +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | | | f) | | | | | | | | | | | |
+----------+----+-------------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
------------------------------------------------------------------
1) uvede se, bylo-li přiděleno
2) vyplní se, bylo-li přiděleno, nebo se uvede obdobná identifikace subjektu
------------------------------------------------------------------