Žádost
o registraci investičního zprostředkovatele
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
Žadatel - fyzická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum | | |
| | narození | | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa | Adresa pro doručování, pokud je |
| | bydliště | odlišná od adresy bydliště |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
Žadatel - právnická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa sídla | Adresa pro doručování, pokud je |
| | | odlišná od adresy sídla |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
III.
ŽÁDOST
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Žádost o | registraci investičního zprostředkovatele |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
Jsem si vědom/a, že uvedení nepravdivých údajů nebo zatajení nějaké skutečnosti v souvislosti s touto žádostí je správním deliktem ve smyslu § 164 odst. 1 písm. b) zákona, za který Česká národní banka může uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč, a že v souvislosti s jeho spácháním mi může být zakázána činnost na finančním trhu až na 5 let.
Tuto žádost podává žadatel +-+
| |
+-+
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Osoba jednající za žadatele | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
Tuto žádost podává zástupce žadatele +-+
| |
+-+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 3) | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) uvede se, bylo-li přiděleno
2) vyplní se, bylo-li přiděleno
3) právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná
------------------------------------------------------------------