Žádost
o předchozí souhlas k výkonu funkce vedoucí osoby
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------+-----------+-------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum | | |
| | narození | | |
+----------------+-----------+--------------+---------+-------+----------------+
| Místo narození | | | |
| (stát, okres, obec) | | | |
+----------------------------+--------------+-----------------+----------------+
| Státní občanství | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa | Adresa pro doručování, pokud je |
| | bydliště | odlišná od adresy bydliště |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
III.
ŽÁDOST
Žádost o
+-----------------+------------------------------------------------------------+
| +-+ | +-+ |
| | | udělení | | | výkonu funkce vedoucí osoby obchodníka s cennými |
| +-+ předchozího | +-+ papíry |
| souhlasu k +------------------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | výkonu funkce vedoucího organizační složky |
| | +-+ |
| +------------------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | výkonu funkce vedoucí osoby organizátora |
| | +-+ regulovaného trhu |
| +------------------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | výkonu funkce vedoucí osoby centrálního depozitáře |
| | +-+ |
| +------------------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | výkonu funkce vedoucí osoby finanční holdingové osoby |
| | +-+ |
+-----------------+------------------------------------------------------------+
+-------------------------+----------------------------------------------------+
| +-+ schválení vedoucí | Uveďte o jakou žádost se jednalo 3) |
| | | osoby v souvislosti +----------------------------------------------------+
| +-+ s jinou žádosti | |
+-------------------------+----------------------------------------------------+
Základní informace 4):
+--------------------------------+---------------------------------------------+
| Název funkce | |
+--------------------------------+---------------------------------------------+
| Předpokládané datum ustanovení | |
| do funkce | |
+--------------------------------+---------------------------------------------+
Osoba, ve které má být funkce vykonávána
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+----------------------------+---------+--------+--------+-------+-----+-------+
| Adresa sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+----------------------------+---------+--------+--------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby, do které má být posuzovaná osoba zvolena, případný návrh změn jeho organizační struktury, pokud k nim dojde, včetně graficky znázorněného organizačního uspořádání - možno předložit tyto informace jako přílohu.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Popis pracovní náplně vedoucí funkce, do které má být posuzovaná osoba zvolena nebo jmenována, včetně její předpokládané působnosti a pravomoci (povinnosti, odpovědnost) 5).
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
IV.
INFORMACE O DŘÍVE PODANÉ ŽÁDOSTI
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Podal/a jste (popř. jiná osoba) již někdy v minulosti ve vztahu k Vaší |
| osobě orgánu dohledu v ČR žádost o předchozí souhlas k výkonu funkce |
| vedoucí osoby? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
V.
DALŠÍ OSOBNÍ ÚDAJE A INFORMACE
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | ANO |
| +-+ |
| +-+ |
| | | NE |
| +-+ |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování živnosti |
| podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------------+------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO, nastala | |
| +-+ | |
| +-+ +------------------------------------------------------------+
| | | NE, nenastala | |
| +-+ | |
+-------------------+------------------------------------------------------------+
| 3. Jaké funkce hodláte zastávat souběžně s výkonem funkce vedoucí osoby? |
+-------------------+------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud hodláte vykonávat souběžně další funkce, uveďte |
| | | Žádné | níže požadované údaje: |
| +-+ | |
+-------------------+------+-------------------------+---------------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
+--------------------------+-------------------------+---------------------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------------+---------------------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------------+---------------------------+
VI.
ÚDAJE O DŮVĚRYHODNOSTI OSOBY
1. Údaje o rozhodnutí o postihu v trestním, správním nebo obdobném řízení
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 1.1. Byl/a jste pravomocně odsouzen/a pro trestný čin, pokud se na |
| Vás nehledí jako byste nebyl/a odsouzen/a |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | pravomocným rozhodnutím. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 1.2. Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| pravomocně uložena sankce převyšující 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, |
| či uloženo jiné opatření k nápravě nebo povinnost k náhradě škody? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 1.3. Byl/a jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti v době, kdy této |
| právnické osobě byla pravomocně uložena sankce za správní delikt |
| nebo uložena povinnost k náhradě škody v souvislosti s působením |
| na finančním trhu? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
2. Údaje o stíhání v trestním, správním nebo obdobném řízení, která nejsou zahrnuta v bodě 1.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 2.1. Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech zahájeno trestní stíhání? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje doložte |
| | | ANO | obviněním, obžalobou. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 2.2. Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech zahájeno přestupkové |
| nebo obdobné řízení s výjimkou řízení pro přestupky nebo obdobného |
| řízení, za něž lze uložit peněžité sankce nepřevyšující 20 000 Kč |
| nebo zákaz činnosti? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
3. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího řízení
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 3.1. Uveďte, zda ve věci Vaší osoby bylo v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo může závazně ohrozit Vaši |
| finanční situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně |
| skončeno. |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.2. Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku |
| nebo soud zamítl insolvenční návrh proto, že Váš majetek nepostačoval |
| k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo byl na Váš majetek v |
| posledních 10 letech prohlášen konkurs, zrušen takový konkurs, povoleno |
| vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo zamítnut návrh na prohlášení |
| konkursu pro nedostatek majetku? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
4. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 4.1. Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh |
| proto, že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního |
| řízení, nebo byl na majetek této právnické osoby, která byla Vámi |
| ovládána v posledních 10 letech vyhlášen konkurs, zrušen takový konkurs, |
| nebo povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo zamítnut návrh |
| na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, IČ a |
| | | ANO | podrobnosti. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 4.2. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku této právnické osoby nebo před zamítnutím |
| insolvenčního návrhu proto, že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů |
| insolvenčního řízení nebo po dobu až 3 let před prohlášením konkursu na |
| majetek této právnické osoby nebo před povolením vyrovnání nebo v době |
| 3 let před zavedením nucené správy právnické osoby? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, IČ a |
| | | ANO | podrobnosti. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 4.3. Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské činnosti |
| nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit souhlas s |
| Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže tato volba, |
| jmenování nebo ustanovení takové souhlas vyžadovala? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
5. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 5.1. Byl/a jste v posledních 10 vyloučen/a z profesního sdružení, komory nebo |
| asociace, včetně zahraničních? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 5.2. Vykonával/a jste činnost v posledních 10 letech jako statutární orgán, |
| člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby |
| nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena z profesního |
| sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
6. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě předložte listiny.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
VII.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
Jsem si vědom/a, že uvedení nepravdivých údajů nebo zatajení nějaké skutečnosti v souvislosti s touto žádostí je správním deliktem ve smyslu § 164 odst. 1 písm. b) nebo § 166 odst. 1 písm. c) zákona, za který Česká národní banka může uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč, a že v souvislosti s jeho spácháním mi může být zakázána činnost na finančním trhu až na dobu 5 let.
Jsem srozuměn/a s tím, že jako vedoucí osoba mám povinnost písemně oznámit České národní bance bez zbytečného odkladu každou změnu ve skutečnostech podle § 10, § 28, § 43, § 104b nebo § 155a zákona, jakož i skončení výkonu své funkce, jinak Česká národní banka může uložit za tento přestupek podle § 167 odst. 1 zákona pokutu až do výše 5 000 000 Kč.
Tuto žádost podává žadatel +-+
| |
+-+
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Osoba jednající za žadatele | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
Tuto žádost podává zástupce žadatele +-+
| |
+-+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 6) | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) uvede se, bylo-li přiděleno
2) vyplní se, bylo-li přiděleno
3) např. žádost o povolení k činnosti obchodníka s cennými papíry s uvedením data podání
4) nevyplňuje žadatel fyzická osoba o registraci investičního zprostředkovatele
5) tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce
6) právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná
------------------------------------------------------------------