Žádost
o předchozí souhlas k nabytí nebo zvýšení kvalifikované účasti na právnické osobě
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
Žadatel - fyzická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum | | |
| | narození | | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Identifikační číslo 2) | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa | Adresa pro doručování, pokud je |
| | bydliště | odlišná od adresy bydliště |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
Právnická osoba
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa sídla | Adresa pro doručování, pokud je |
| | | odlišná od adresy sídla |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
III.
ŽÁDOST
Žádost o předchozí souhlas
+----------------------------------------+-------------------------------------+
| +-+ | +-+ |
| | | k nabytí účasti na | | | obchodníkovi s cennými papíry |
| +-+ | +-+ |
| +-+ +-------------------------------------+
| | | ke zvýšení kvalifikované účasti na | +-+ |
| +-+ | | | organizátorovi regulovaného |
| | +-+ trhu |
| +-------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | centrálním depozitáři |
| | +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------+
1. Údaje o právnické osobě, na níž se nabývá kvalifikovaná účast
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+----------------------------+---------+------+-------+-------+-------+--------+
| Adresa bydliště | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+----------------------------+---------+------+-------+-------+-------+--------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o stávajícím podílu či jiné formě účasti žadatele na právnické osobě. |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o podílu či jiné formě účasti žadatele, kterou žadatel hodlá získat/ |
| získal 3) a údaje o podílech v majetku předkladatele žádosti po získání |
| souhlasu. |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
2. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami k datu podání žádosti
Uveďte přehled současného a minulého členství ve statutárních orgánech jiných právnických osob za období posledních 10 let. Žadatel právnická osoba uvede tento přehled za své členy statutárního a dozorčího orgánu spolu s údaji o výkonu jejich samostatné podnikatelské činnosti.
+--------------------------------+---------------------+-----------------------+
| Obchodní firma/název | Období od - do | Funkce |
+--------------------------------+---------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------------------+---------------------+-----------------------+
3. Právní a jiné související záležitosti
+--------------------------------------------------------------------------------+
| 3.1. Nakupujete podíly na právnické osobě vlastním jménem a na vlastní účet? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí osoby? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání hlasovací práva |
| v právnické osobě na jinou osobu? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste ovládanou |
| osobou? Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát |
| ovládanou osobou? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíly na právnické osobě |
| nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv nebo která má možnost |
| uplatňovat významný vliv na řízení právnické osoby? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této jiné osobě a o způsobu jednání |
| | | ANO | ve shodě. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.6. Máte finanční i jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho |
| vlastního kapitálu nebo mohou mít účinek v této výši? |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, den vzniku |
| | | ANO | závazku, dobu trvání závazku, den splatnosti závazku včetně |
| +-+ | informace o prodlení s plněním takových závazků. |
| +-+ +----------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+----------------------------------------------------------------------+
| 3.7. V případě, že žádáte i o následný souhlas k nabytí podílu na právnické |
| osobě, zdůvodněte, proč jste nepožádal ČNB o vydání předchozího |
| souhlasu a doložte, že se jednalo o případ zvláštního zřetele hodný. |
| |
| Dále uveďte, zda jste vykonával hlasovací práva spojená s těmito podíly, |
| a zda jste uplatňoval významný vliv na řízení osoby, jejíž podíly jste |
| nabyl. |
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
4. Údaje o osobách jednajících ve shodě
Uveďte jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na právnické osobě po získání souhlasu s rozdělením na přímý a nepřímý podíl a s uvedením osoby, prostřednictvím které je držen nepřímý podíl.
+--------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------+
5. Údaje o osobě, od které jsou podíly na právnické osobě nabývány
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
Nabývané podíly
+--------------------+---------------------+--------------+--------------------+
| Celkem | Z toho akcie | Způsob | Předpokládané |
| | s hlasovacím právem | nabytí akcií | datum nabytí |
+--------------------+---------------------+--------------+--------------------+
| | | | |
+--------------------+---------------------+--------------+--------------------+
| | | | |
+--------------------+---------------------+--------------+--------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
Jsem si vědom/a, že uvedení nepravdivých údajů nebo zatajení nějaké skutečnosti v souvislosti s touto žádostí je správním deliktem ve smyslu § 164 odst. 1 písm. b) nebo § 166 odst. 1 písm. c) zákona, za který Česká národní banka může uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč, a že v souvislosti s jeho spácháním mi může být zakázána činnost na finančním trhu až na dobu 5 let.
Tuto žádost podává žadatel +-+
| |
+-+
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Osoba jednající za žadatele | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
Tuto žádost podává zástupce žadatele +-+
| |
+-+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 4) | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) uvede se, bylo-li přiděleno
2) vyplní se, bylo-li přiděleno
3) v tomto případě uveďte též údaje o nabytí
4) právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná
------------------------------------------------------------------