Žádost
o povolení k poskytování investičních služeb prostřednictvím organizační složky zahraniční osoby, která má sídlo ve státě, který není členským státem Evropské unie
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
Zahraniční osoba - zřizovatel organizační složky
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa sídla | Adresa pro doručování, pokud je |
| | | odlišná od adresy sídla |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| Stát | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
III.
ŽÁDOST
Žádost o
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| +-+ | k poskytování investičních služeb |
| | | povolení | prostřednictvím organizační složky zahraniční |
| +-+ | osoby, která má sídlo ve státě, který není |
| +-+ | členským státem Evropské unie |
| | | změnu povolení | |
| +-+ | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
A. Další údaje o žadateli jako zřizovateli organizační složky
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše základního kapitálu | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše čistého obchodního majetku | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše finančních prostředků | |
| zajištěných organizační složce | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
B. Údaje o organizační složce
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+---------------------------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
C. Popis činností organizační složky
Do tabulky budou zaznamenány hlavní investiční služby a činnosti podle § 4 odst. 2 písm. a) až h) zákona a doplňkové investiční služby podle § 4 odst. 3 písm. a) až g) zákona, pro které žadatel žádá vydání povolení nebo provedení změny pro organizační složku ve vztahu k uvedeným investičním nástrojům podle § 3 odst. 1 písm. a) až k) zákona, ke kterým budou poskytovány.
Provedení zápisu do tabulky: Zapisované skutečnosti - Z
Vymazávané skutečnosti - V
+------------------+-----------------------------------------------------------+
| | Investiční nástroje podle § 3 odst. 1 písm.: |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| Investiční | | a) | b) | c) | d) | e) | f) | g) | h) | i) | j) | k) |
| služby podle +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| § 4 odst. 2 | a) | | | | | | | | | | | |
| písm.: +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | b) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | c) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | d) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | e) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | f) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | g) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | h) | | | | | | | | | | | |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| Investiční | a) | | | | | | | | | | | |
| služby podle +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| § 4 odst. 3 | b) | | | | | | | | | | | |
| písm.: +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | c) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | d) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | e) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | f) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | g) | | | | | | | | | | | |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
Údaje o případném jiném podnikání žadatele v České republice
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
Jsem si vědom/a, že uvedení nepravdivých údajů nebo zatajení nějaké skutečnosti v souvislosti s touto žádostí je správním deliktem ve smyslu § 164 odst. 1 písm. b) zákona, za který Česká národní banka může uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč, a že v souvislosti s jeho spácháním mi může být zakázána činnost na finančním trhu až na 5 let.
Tuto žádost podává žadatel +-+
| |
+-+
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Osoba jednající za žadatele | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
Tuto žádost podává zástupce žadatele +-+
| |
+-+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 2) | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 3) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo 1) | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) vyplní se, bylo-li přiděleno, nebo se uvede obdobná identifikace subjektu
2) právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná
3) uvede se, bylo-li přiděleno
------------------------------------------------------------------