Žádost
o povolení k činnosti
podle zákona č. 256/2004 Sb., o podnikání na kapitálovém trhu, ve znění pozdějších předpisů ("dále jen zákon")
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
Česká národní banka
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
II.
ŽADATEL
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Identifikační číslo | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+------------------+---------+-------------------------------------------------+
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
| | Adresa sídla | Adresa pro doručování, pokud je |
| | | odlišná od adresy sídla |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Obec | Část obce | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| Ulice | Č. p. | | |
+-------+--------------------+---------------+---------------------------------+
| PSČ | | |
+----------------------------+---------------+---------------------------------+
III.
ŽÁDOST
Žádost o
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | k činnosti obchodníka s cennými papíry |
| | +-+ |
| +-------------------------------------------------+
| | +-+ |
| +-+ | | | k činnosti organizátora regulovaného trhu |
| | | povolení | +-+ |
| +-+ +-------------------------------------------------+
| +-+ | +-+ |
| | | změnu povolení | | | k provozování vypořádacího systému |
| +-+ | +-+ |
| +-------------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | k činnosti centrálního depozitáře |
| | +-+ |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
A. Další údaje o žadateli
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše základního kapitálu | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše splaceného základního kapitálu | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše počátečního kapitálu 1) | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Výše vlastního kapitálu 2) | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
| Druh, počet, jmenovitá hodnota, forma | |
| a podoba akcií žadatele 3) | |
+------------------------------------------+-----------------------------------+
B. Popis činností žadatele
1. Obchodník s cennými papíry
Do tabulky budou zaznamenány hlavní investiční služby a činnosti podle § 4 odst. 2 písm. a) až h) zákona a doplňkové investiční služby podle § 4 odst. 3 písm. a) až g) zákona, pro které žadatel žádá vydání povolení nebo provedení změny ve vztahu k uvedeným investičním nástrojům podle § 3 odst. 1 písm. a) až k) zákona, ke kterým budou poskytovány.
Provedení zápisu do tabulky: Zapisované skutečnosti - Z
Vymazávané skutečnosti - V
+------------------+-----------------------------------------------------------+
| | Investiční nástroje podle § 3 odst. 1 písm.: |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| Investiční | | a) | b) | c) | d) | e) | f) | g) | h) | i) | j) | k) |
| služby podle +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| § 4 odst. 2 | a) | | | | | | | | | | | |
| písm.: +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | b) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | c) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | d) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | e) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | f) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | g) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | h) | | | | | | | | | | | |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| Investiční | a) | | | | | | | | | | | |
| služby podle +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| § 4 odst. 3 | b) | | | | | | | | | | | |
| písm.: +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | c) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | d) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | e) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | f) | | | | | | | | | | | |
| +----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
| | g) | | | | | | | | | | | |
+------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
2. Organizátor regulovaného trhu nebo obchodník s cennými papíry
Bude uvedeno, zda žadatel žádá o povolení k provozování mnohostranného obchodního systému
+-----------------------------------+------------------------------------------+
| ANO | +-+ |
| | | | |
| | +-+ |
+-----------------------------------+------------------------------------------+
| NE | +-+ |
| | | | |
| | +-+ |
+-----------------------------------+------------------------------------------+
3. Provozovatel vypořádacího systému
Bude uvedeno vymezení investičních nástrojů, které mohou být předmětem pohledávek a závazků z obchodů, které budou moci být vypořádány ve vypořádacím systému provozovaném žadatelem.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
4. Centrální depozitář
Bude uveden návrh na stanovení rozsahu činností, které mají být žadateli povoleny 4)
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
Jsem si vědom/a, že uvedení nepravdivých údajů nebo zatajení nějaké skutečnosti v souvislosti s touto žádostí je správním deliktem ve smyslu § 164 odst. 1 písm. b) zákona, za který Česká národní banka může uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč, a že v souvislosti s jeho spácháním mi může být zakázána činnost na finančním trhu až na 5 let.
Tuto žádost podává žadatel +-+
| |
+-+
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Osoba jednající za žadatele | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
Tuto žádost podává zástupce žadatele +-+
| |
+-+
+------------------------------------------------------------------------------+
| Údaj o zástupci |
+---------------------------------+--------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 5) | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Rodné číslo 6) | Datum narození | | |
+----------------+----------------+---------------------+----------------------+
| Identifikační číslo | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| Adresa bydliště/sídla | Obec | Část | Ulice | Č. p. | PSČ | Stát |
| | | obce | | | | |
+---------------------------------+------+-------+-------+-------+-----+-------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) vyplní pouze žadatel o povolení k činnosti obchodníka s cennými papíry
2) vyplní pouze žadatel o povolení k činnosti organizátora regulovaného trhu
3) vyplní pouze žadatel akciová společnost
4) § 100 odst. 3 zákona
5) právnická osoba uvede též osobu, která za ni jedná
6) uvede se, bylo-li přiděleno
------------------------------------------------------------------