Příloha č. 1
Hlášení o vzniku závažné havárie
+---------------+ +---------------------------------------------------+ +---------------+
| Rok | | Závažná havárie v objektu nebo zařízení (zkratka) | | Ev. číslo 4) |
+---+---+---+---+ +---------------------------------------------------+ +---+---+---+---+
| | | | | | | | | | | |
+---+---+---+---+ +---------------------------------------------------+ +---+---+---+---+
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| Datum a hodina vzniku závažné havárie: Datum a hodina konce závažné havárie: |
| Název a adresa provozovatele objektu nebo IČ: |
| zařízení: |
| |
| Odvětvová klasifikace ekonomických činností Kraj: |
| [OKEČ 1)] |
| Název a adresa objektu nebo zařízení, |
| kde k havárii došlo: |
| |
| Označení havarovaného objektu nebo zařízení |
| Základní technické údaje havarovaného objektu nebo zařízení: |
| |
| Pořadí v hromadné závažné havárii: Výrobce havarovaného zařízení: |
| Rok výroby: Datum zahájení provozu: |
| |
| Stručný popis závažné havárie: |
| Příčiny závažné havárie: |
| |
| |
| Ohrožení životního prostředí: Poškození zdraví osob 2): |
| |
| nebezpečná látka: Celkový počet evidovaných úrazů |
| včetně průmyslových otrav: |
| množství (t): z toho: smrtelných: |
| únik do: ostatních: |
| ovzduší půdy vody |
| |
| Důvody k ohlášení vzniku závažné havárie 3): |
| Popis a předběžný odhad škod: |
| Kdo a jak událost ohlásil: |
| Provedená opatření: |
| |
| |
| Jméno a příjmení osoby, která hlášení zpracovala Telefon: |
| funkční zařazení: |
| |
| Datum Podpis ...................... |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+
1) Viz Sdělení Českého statistického úřadu ze dne 18. prosince 2003 o vydání Odvětvové klasifikace ekonomických činností (OKEČ).
2) Vychází se ze zásad klasifikace úrazů podle přílohy k nařízení vlády č. 494/2001 Sb., kterým se stanoví způsob evidence, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, vzor záznamu o úrazu a okruh orgánů a institucí, kterým se ohlašuje pracovní úraz a zasílá záznam o úrazu (příloha - oddíl D, bod 6 a 7).
3) Příloha č. 3 zákona č. 59/2006 Sb.
4) Pořadové číslo závažné havárie v příslušném kalendářním roce.
------------------------------------------------------------------