Žádost o povolení celního režimu s ekonomickým účinkem
+---+------------------------------------------+----------------------------------------------+
| O | 1. Žadatel | Vyhrazeno pro celní orgán |
| r | | |
| i | | |
| g | | |
| i | | |
| n | | |
| á | | |
| l | | |
+---+------------------------------------------+-----------------+----------------------------+
| 2. Celní režim(y). ......................| 3 Druh žádosti | 4. Dodatkové formuláře |
+------------------------------------------+-----------------+----------------------------+
| 5. Místo a druh účetnictví/záznamů |
+------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 6. Doba platnosti povolení | |
| | |
| a | | b | | |
+----+-----------+---+---------------------+----------------------------------------------+
| 7. Zboží určené k propuštění do celního režimu |
| |
| Podpoložka | Popis | Množství | Hodnota |
| celního sazebníku | | | |
+-------------------+-----------------------------+---------------+-----------------------+
| | | | |
+-------------------+-----------------------------+---------------+-----------------------+
| 8. Zušlechtěné nebo zpracované výrobky |
| |
| Podpoložka | Popis | Výtěžnost |
| celního sazebníku | | |
+--------------------+--------------------------------------------+-----------------------+
| | | |
+--------------------+--------------------------------------------+-----------------------+
| 9. Popis předpokládaných činností |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Ekonomické podmínky |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Celní úřad(y) |
| |
| a | vstupu |
+----+------------------------------------------------------------------------------------+
| b | ukončení |
+----+------------------------------------------------------------------------------------+
| c | kontrolní úřad(y) |
+----+--------------+-----------------------------+--------------------------+------------+
| 12. Identifikace | 13. Lhůta pro | 14. Zjednodušené postupy | 15. Převod |
| | ukončení (měsíce) | | |
| | | a | | b | | |
| | | | | | | |
+-------------------+-----------------------------+---+------------+---+-----+------------+
| 16. Doplňkové informace |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| 17. |
| Podpis ...................................... Datum............................... |
| |
| Jméno ....................................... |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+