Příloha č. 4
ŽÁDOST O VYDÁNÍ ZÁVAZNÉ INFORMACE O PŮVODU ZBOŽÍ (ZIP)
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| 1. Žadatel (celý název a adresa) (důvěrné) | Místo pro úřední záznamy |
| | Podací razítko CŘ nebo CÚ a č.j.: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | Přílohy: Ano Počet ...... Ne |
| Telefon: | |
| Fax: | |
| DIČ, IČO nebo RČ: | Datum vydání: |
+-------------------------------------------------------------+ |
| 2. Zástupce žadatele (celý název a adresa) | Referent: |
| | |
| | Vzorky: |
| +-------------------------------------------------------------+
| | Důležité upozornění |
| | Podepsáním této žádosti prohlašuje žadatel, že údaje |
| | uvedené v tomto formuláři a na jakémkoliv k němu |
| | přiloženém listu jsou správné a úplné. Žadatel souhlasí |
| Telefon: | s tím, že tyto informace a jakékoliv fotografie mohou |
| Fax: | být uloženy v databázi celní správy. |
| DIČ, IČO nebo RČ: | |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| 3. Opětovné vydání ZIP | 4. Původ |
| Pokud žádáte o opětovné vydání stejné ZIT, vyplňte tento | Preferenční Nepreferenční |
| odstavec. +-------------------------------------------------------------+
| | 5. Země (skupina zemí) |
| Číslo původní ZIP: | (pouze u preferenčního původu) |
| Platnost od: | |
+-------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| 6. Popis zboží |
| Uveďte přesné popis a obchodní název zboží, sazební zařazení zboží do nomenklatury celního sazebníku, případně cenu |
| zboží, ze závodu, je-li podstatná pro určení původu. |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Popis zpracování zboží |
| Uveďte přesný popis (postup) zpracování zboží. |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Popis materiálu použitého při výrobě |
| Uveďte přesný popis a zemi původu použitých materiálů při výrobě, případně sazební zařazení do nomenklatury celního |
| sazebníku a hodnotu zboží ev. přidanou hodnotu (jsou-li tyto údaje rozhodující pro určení původu). |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Podpůrné doklady |
| Označte jaký druh příloh, pokud jsou, je přiložen k vaší žádosti. |
| |
| Popis Dokumentace Fotografie Vzorky Ostatní |
| Přejete si, pokud to bude možné, vrátit vzorky: Ano Ne |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10. Související ZIP a závazné informace o sazebním zařazení zboží (ZIT) |
| Vyznačte, zda je související ZIP nebo ZIT. Ano Ne |
| Číslo ZIP nebo ZIT: |
| Platná od: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Datum a podpis |
| Vaše číslo jednací (referenční číslo): |
| Místo a datum: Příjmení, jméno, titul a funkce: |
| |
| |
| Podpis: |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Místo pro úřední záznamy |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
*) pokud budete potřebovat více místa použijte samostatný list
------------------------------------------------------------------