Povolení celního režimu s ekonomickým účinkem
+----------------------------------+
| CZ ............................. |
| (Číslo povolení) |
+----------+----------------------------+----------------------------------+
| Originál | 1. Držitel povolení | Vystavující orgán |
+----------+----------------------------+----------------------------------+
| 1a Toto rozhodnutí se vztahuje k žádosti ze dne |
| referenční číslo: |
+----------------------------+------------------+---------------+
| 2. Celní režim(y) | 3. Druh povolení | 4. Dodatkové |
| | | formuláře |
+----------------------------+------------------+---------------+
| 5. Místo a druh účetnictví/záznamů |
+----------------------------+----------------------------------+
| 6. Doba platnosti povolení | |
| a | | b | | |
+-----+-------+-----+--------+----------------------------------+
| 7. Zboží, které může být propuštěno do celního režimu |
| Podpoložka celního | Popis | Množství | Hodnota |
| sazebníku | | | |
+--------------------+-----------------+------------+-----------+
| | | | |
+--------------------+-----------------+------------+-----------+
| 8. Zušlechtěné nebo zpracované výrobky |
| Podpoložka celního | Popis | Výtěžnost |
| sazebníku | | |
+--------------------+------------------------------+-----------+
| | | |
+--------------------+------------------------------+-----------+
| 9. Popis předpokládaných činností |
+---------------------------------------------------------------+
| 10. Ekonomické podmínky |
+---------------------------------------------------------------+
| 11. Celní úřad(y) |
| a | vstupu |
+---+-----------------------------------------------------------+
| b | ukončení |
+---+-----------------------------------------------------------+
| c | kontrolní úřad(y) |
+---+--------------+------------+------------------+------------+
| 12. Identifikace | 13. Lhůta | 14. Zjednodušené | 15. Převod |
| | pro | | | | | |
| | ukončení | a | | b | | |
| | (měsíce) | | | | | |
+------------------+------------+---+----+---+-----+------------+
| 16. Doplňkové informace/podmínky (např. požadované záruky) |
+---------------------------------------------------------------+
| 17. Proti tomuto rozhodnutí lze podat odvolání k Celnímu |
| ředitelství ..................................................|
| prostřednictvím celního úřadu, který napadené rozhodnutí |
| vydal a to ve lhůtě 15 dnů ode dne následujícího po dni |
| doručení tohoto rozhodnutí. |
| |
| Datum Podpis Razítko |
| Jméno |
+---------------------------------------------------------------+