XI.
Obsahový soulad napadených zákonných ustanovení s ústavním pořádkem
87. Ústavní soud byl - pokud jde o posouzení obsahového souladu napadených zákonných ustanovení s ústavním pořádkem - postaven navrhovateli do situace, kterou charakterizuje tvrzení navrhovatelů, že sice "zpoplatnění "hotelových služeb", tedy stanovení poplatku na nocleh a stravu v nemocnici, nemusí vybočovat z mezí ústavnosti", přesto se však domáhají "zrušení" celého nově zaváděného systému regulačních poplatků. Takto koncipované podání vede k tomu, že jsou napadena jak ustanovení, proti kterým je v návrhu vedena ústavněprávní argumentace, tak ustanovení, proti jejichž toliko shora uvedeným způsobem předestřené protiústavnosti žádná věcná ani ústavněprávní argumentace vedena není. Navrhovatelé tím, že brojí proti "nově zaváděnému systému regulačních poplatků jako celku", napadají i ustanovení, která nemohou svoji aplikací způsobit zásah do Listinou garantovaných práv, neboť neukládají nositelům těchto práv žádné povinnosti, jako např. napadené ustanovení § 16a odst. 2 a 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Naznačené okolnosti vedly Ústavní soud k tomu, že zkoumal obsahový soulad s ústavním pořádkem toliko u těch napadených ustanovení dotýkajících se "celého nově zaváděného systému regulačních poplatků", která po obsahové stránce logicky a systematicky přicházejí pro posouzení ústavnosti v úvahu a k jejichž protiústavnosti snášejí navrhovatelé či vedlejší účastníci v tomto smyslu ústavněprávní argumentaci. Meritum věci je v otázce, zda - řečeno slovy navrhovatelů - "zpoplatnění téměř veškeré zdravotní péče" je či není ústavně konformní.
88. Ústavní soud při rozhodování nemohl odhlédnout od skutečnosti, že ta část napadeného zákona, která je projednávána v tomto řízení, je obsahově integrální součástí stabilizace veřejných rozpočtů. V této souvislosti pak zaměřil pozornost na princip zdrženlivosti a minimalizace zásahu a na otázku pravomoci Ústavního soudu přistoupit ke kasačnímu rozhodnutí. Obdobné, jak tomu bylo v nálezech sp. zn. Pl. ÚS 24/07 (vyhlášen pod č. 88/2008 Sb.) či sp. zn. Pl. ÚS 2/08 (vyhlášen pod č. 166/2008 Sb.), má za případné, aby i tehdy, shledal-li by dostatek důvodů k negativnímu rozhodnutí již po nalezení odpovědi na tento okruh otázek, nerozhodnout s poukazem na hledisko procesní ekonomie, aniž by provedl test rozumnosti (racionality), resp. se zabýval - byť i z optického hlediska a struktury odůvodnění nálezu - zdánlivě závěrečnou, z juristického hlediska však nepochybně primární věcnou otázkou - zda napadená právní úprava je porušením některého z ustanovení Ústavy či Listiny, resp. zda jí bylo zasaženo do některého práva chráněného Listinou. Jedná se tedy o zdrženlivost a minimalizaci zásahu, test racionality, resp. soulad napadené právní úpravy s ustanoveními Ústavy či Listiny.
89. Ústavní soud připomíná, že již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 82, vyhlášen pod č. 207/2003 Sb.) vyslovil jistou zdrženlivost ve vztahu k posouzení celkové úpravy zdravotnictví, připomínaje mj., že si je vědom, že tyto otázky jsou součástí celého komplexu problematiky veřejné zdravotní péče, jež vychází z užitých ústavních principu a jež by měla svou celkovou úpravou reagovat na řešení běžné ve vyspělých demokratických státech i mezinárodně dohodnutá, resp. doporučená stanoviska". V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 12/94 (Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 20, vyhlášen pod č. 92/1995 Sb.) - byť i se jednalo o oblast sociálního zabezpečení - Ústavní soud konstatoval, že to, zda bude preferováno hledisko solidarity nebo upřednostňována zásada ekvivalence, je "vyhrazeno zákonodárci, který nemůže postupovat libovolně, ale při stanovení preferencí musí přihlížet ke sledovaným veřejným hodnotám".
90. Ústavní soud, vědom si vzájemného propojení všech částí napadené právní úpravy a sjednocujícího prvku daného pravě záměrem stabilizovat veřejné rozpočty, nemohl v této věci než navázat na závěry vyslovené v nálezech sp. zn. Pl. ÚS 24/07 a sp. zn. Pl. ÚS 2/08, zejména pokud jde o "široký prostor zákonodárce pro rozhodování o předmětu, míře a rozsahu daní, poplatků a peněžních sankcí" a "o politickou odpovědnost zákonodárce". V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08 Ústavní soud pro oblast sociálních práv vyslovil, že "Podle čl. 5 Ústavy je politický systém České republiky založen na svobodném a dobrovolném vzniku a volné soutěži politických stran respektujících základní demokratické principy. Politická rozhodnutí vycházejí z vůle většiny vyjádřené svobodným hlasováním. Rozhodování většiny dbá ochrany menšin (čl. 6 Ústavy). Ústavní soud proto uzavírá, že mají-li navrhovatelé jako představitelé moci zákonodárné za to, že jimi napadená právní úprava je nevhodná či vyvolávající negativní důsledky, mohou usilovat o změnu v rámci politické soutěže, nikoliv v rámci soudní kontroly ústavnosti, která ze své podstaty musí být omezena pouze na otázky ústavněprávní povahy. Pokud by snad Ústavní soud návrhu vyhověl, a rozhodoval sám místo zákonodárce, porušil by nejen shora citovaná ustanovení Ústavy, ale zejména by učinil zbytečnou soutěž politických stran. Především jejich úkolem je, podle mandátu získaného od jejich voličů a na základě toho stanovených politických priorit, předkládat nejvhodnější způsoby realizace sociálních práv zakotvených v hlavě čtvrté Listiny. To samozřejmě vždy z hlediska možností státního rozpočtu, podložených výsledky hospodaření státu, za které rovněž nesou politickou odpovědnost, a v rámci limitů daných příslušnými články Listiny základních práv a svobod.". "Posoudit otázku účelnosti, vhodnosti a sociální spravedlnosti zákonné úpravy v této oblasti je pouze v pravomoci zákonodárce, do jehož činnosti Ústavní soud kromě případů zjištění neústavnosti zasahovat nemůže. Jedná se totiž o otázky v podstatě politické, kam primárně spadá i celá oblast tzv. sociálních práv.".
91. Ústavní soud arciť vzal též v úvahu, že reforma zdravotního systému v této fázi není dosud ukončena, i to, že ministr zdravotnictví Tomáš Julínek jako svědek vypověděl, že v brzké době budou připraveny návrhy dalších navazujících zákonů. Ústavní soud k tomu nyní dodává, že pokud by postupoval ve vztahu k jakékoliv reformě, tedy i reformě zdravotnictví, příliš aktivisticky, vytvořil by zajisté posléze judikaturu, která by a priori zavírala dveře jakýmkoliv reformním snahám. Ústavní soud vychází i z faktu, že účinky reformy lze hodnotit až poté, kdy již vytvořené mechanismy mohly začít fungovat, a dodává, že z pohledu posouzení ústavnosti napadených ustanovení mu přísluší pouze rozhodnout o základních principech, nikoliv již o konkrétní fakticitě.
92. Poté, kdy byly shledány důvody pro zachování maximální míry zdrženlivosti v obecné rovině ve vztahu k napadené právní úpravě jako celku, přistoupil Ústavní soud ze shora rozvedených pohnutek k testu rozumnosti. Zvolil tuto variantu testu v intencích bez odlišného stanoviska plénem přijaté části nálezu sp. zn. PL. ÚS 83/06 (vyhlášen pod č. 116/2008 Sb.), dle něhož princip proporcionality "nemusí být vždy hlavním kritériem úvahy o ústavnosti toho kterého zákonného ustanovení. To proto, že princip proporcionality se uplatňuje zejména v oblasti lidských práv a základních svobod (hlava druhá Listiny); v oblasti práv hospodářských, sociálních a kulturních je však třeba přihlédnout k čl. 41 odst. 1 Listiny, otevírajícímu široký prostor pro zákonodárce při volbě nejrůznějších řešení. Vzhledem k čl. 41 odst. 1 Listiny nemusí být zákonná úprava v přísném vztahu proporcionality k cíli, který je regulací sledován, tj. nemusí jít o opatření v demokratické společnosti nezbytné, jak je tomu například u jiných práv, jichž se lze dovolávat přímo z Listiny (srov. však např. čl. 27 odst. 1, 2 a 3 Listiny a práva tam uvedená, jež nejsou čl. 41 odst. 1 limitována). Testem ústavnosti v tomto smyslu projde taková zákonná úprava, u níž lze zjistit sledování nějakého legitimního cíle a která tak činí způsobem, jejž si lze představit jako rozumný prostředek k jeho dosažení, byť nemusí jít o prostředek nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší (test rozumnosti - srov. též nález sp. zn. Pl. ÚS 61/04, vyhlášen pod č. 16/2007 Sb.).". Takový postup není ostatně ojedinělý. "Americká teorie pak hovoří o tzv. testu racionality (rational-basis test), podle něhož norma bude platná vždy, pokud je v rozumném vztahu k nějakému veřejnému cíli, a není zjevně důsledkem svévolného rozlišování" (srov. M. Bobek, P. Boučková, Z. Kühn (eds.), Rovnost a diskriminace, Praha 2007, str. 47 - 48).
93. Ústavní soud se předtím, než i v této věci přistoupil k testu rozumnosti, zabýval charakterem sociálních práv a jejich odlišností danou článkem 41 odst. 1 Listiny. Obdobně jako v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08 konstatuje, že tato práva "nemají bezpodmínečnou povahu a je možné se jich domáhat pouze v mezích zákonů (čl. 41 odst. 1 Listiny) ... V rámci těchto mezí má zákonodárce poměrně širokou možnost upravit provedení jednotlivých sociálních práv včetně možnosti jejich změn.".
94. Ústavní soud se zabýval i dalšími specifiky charakteru sociálních práv. V nálezu Pl. ÚS 2/08 vyslovil, že sociální práva "jsou závislá zejména na ekonomické situaci státu. Úroveň jejich poskytování reflektuje nejen hospodářsky a sociální vývoj státu, ale i vztah státu a občana, založený na vzájemné odpovědnosti a na uznání principu solidarity".
95. Ústavní soud, byv si vědom toho, že "naproti právní vědě ... neboli praktické dogmatice mají jiné nauky, které se zabývají právem, nehledíce k cílům praktickým, jako dějepis právní, právní věda srovnávací a právní filozofie, povahu věd pomocných" (srov. L. Heyrovský, Dějiny a systém soukromého práva římského, VI. vydání, Bratislava 1927, str. 9 - 10), předně pohlédl zorným úhlem těchto disciplín na okolnosti, za nichž bylo formulováno, za jakých je, bylo či nebylo ve vyspělých evropských státech uvedeno do ústavního pořádku, a konečné, jak bylo reálně v praxi českých zemí dosud aplikováno právo na ochranu zdraví, poskytování zdravotní péče a jak se vyvíjela organizace zdravotnictví. Jedná se o podstatné důvody, z nichž plyne, v čem dále spočívá specifikum sociálních práv, jak je dále shrnuto v nálezu.
96. Vzato pohledem dějepisu právního, resp. právní historie, zabýval se Ústavní soud otázkou vývoje a vztahu pacienta a lékaře, formováním institutu sociálních práv a jeho jak ústavně garantovaného, tak faktického naplnění. Již v dobách vzniku nejstarších právních památek byla lékařova pomoc, bez jakékoliv garance poskytované péče, hrazena pacientem. Svědčí o tom např. novodobě číslovaný "§ 215" zákoníku starobabylónského panovníka Chammurapiho z 18. století před Kristem, dle něhož "Jestliže lékař provedl plnoprávnímu občanu bronzovým nožem obtížnou operaci a plnoprávního občana uzdraví, nebo bronzovým nožem otevře oboční oblouk plnoprávního občana a uzdraví oko plnoprávního občana, vezme deset šekelů stříbra", či "§ 216", který stanoví, že odměna lékaře v případě příslušníka vrstvy naplno právních občanů vezme pět šekelů stříbra. Chammurapiho zákoník obsahuje i další kasuistická ustanovení "lékařského tarifu" a úpravu trestní odpovědnosti lékaře za vadný lékařský zákrok (srov. J. Klíma, Nejstarší zákony lidstva. Chammurapi a jeho předchůdci, Academia, Praha 1979, str. 139). Obdobně pro české země jsou již počínaje středověkým obdobím k dispozici prameny nasvědčující tomu, že lékařská péče a léčiva byly pacientem hrazeny rovněž bez jakékoliv garance ochrany zdraví. Tento stav trval až do konce 1. poloviny 20. století (blíže viz např. P. Svobodný, L. Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, Triton Praha 2004, str. 31, 46, 50).
97. Sociální práva, resp. práva spojená s poskytováním lékařské péče byla uvedena do evropských ústav až ve 20. století. Poprvé se tak stalo v tzv. stalinistické Ústave Svazu sovětských socialistických republik, schválené VIII. mimořádným sjezdem sovětů SSSR dne 5. prosince 1936, resp. v její hlavě X v čl. 120. Podle tohoto článku "Občané SSSR mají právo na hmotné zaopatření ve stáří, jakož i pro případ nemoci a invalidity. Toto právo je zajištěno rozsáhlým rozvojem sociálního pojištění dělníků a zaměstnanců na účet státu, bezplatnou lékařskou pomoci pro pracující a rozsáhlou sítí lázeňských míst, která jsou dána k používání pracujícímu lidu." (srov. překlad in K. Malý, Prameny ke studiu dějin státu a práva socialistických zemí I. SSSR 1917 - 1945, Praha 1987, str. 128). Citovaná stalinistická Ústava z roku 1936 zakotvovala zároveň též zásadu, že "Práce v SSSR je povinností a věcí cti každého práce schopného občana podle zásady: "Kdo nepracuje, ať nejí!" ". Právní historie hodnotí ustanovení Ústavy o sociálních právech z r. 1936 tak, že "byla projevem nekonečné drzosti komunistické propagandy, která (také touto ústavou, vydávanou za pravdivý obraz sovětských poměrů) úspěšně mátla světovou demokratickou a zejména protifašistickou veřejnost. Žádné z těchto ustanovení nemělo adekvátní reálný dosah, všechno bylo v krutém nesouladu nejen s realitou praxe, ale většinou také s příslušnou zákonnou nebo podzákonnou úpravou" (srov. D. Pelikán, Dějiny ruského práva, C. H. Beck, Praha 2000, str. 77). V českých zemích bylo právo na ochranu zdraví poprvé zakotveno v § 29 odst. 3 Ústavy Československé republiky č. 150/1948 Sb. (dále jen "Ústava z r. 1948"). Citované ustanovení § 29 Ústavy z r. 1948 znělo: "(1) Každému přísluší právo na ochranu zdraví. Všem občanům přísluší právo na léčebnou péči a na zaopatření jak ve stáří, tak i při nezpůsobilosti k práci a při nemožnosti obživy. ... (3) Tato práva jsou zajištěna zákony o národním pojištění, jakož i veřejnou zdravotní a sociální péčí.". Přijetí tohoto ustanovení předcházela formulace zásad zdravotní politiky v Košickém vládním programu a programu vlády vzešlé z voleb roku 1946. "Zdravotní politika nejvlivnější strany (KSČ) byla z velké části založena na projektech vypracovaných během války komunistickými lékaři. Vehementně propagovala sovětské vzory, i když ve formě modifikované v duchu středoevropských tradic sociálního lékařství" (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 219). Z úprav předcházejících platnou právní úpravu je konečně třeba zmínit čl. 23 Ústavy Československé socialistické republiky č. 100/1960 Sb., dle něhož "(1) Všichni pracující mají právo na ochranu zdraví a na léčebnou péči, jakož i právo na hmotné zabezpečení ve stáří a při nezpůsobilosti k práci. (2) Tato práva jsou zajištěna péčí státu a společenských organizací o předcházení vzniku nemocí, celou organizací zdravotnictví, sítí léčebných a sociálních zařízení, stále se rozšiřující bezplatnou léčebnou péčí, jakož i organizovanou péčí o bezpečnost při práci, nemocenským pojištěním a důchodovým zabezpečením.". V roce přijetí zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, "však proklamace, že "právo na péči o zdraví patří k základním občanským právům" již spíše než reálný stav vyjadřovala jen tužby "strany a vlády". Při dalším bilancování v r. 1970 již čelní představitelé našeho zdravotnictví přiznávali řadu problémů, které podle nich vyplývaly z dlouhodobého zanedbávání investic, "dědictví" po kapitalistickém hospodářství, přežitků ve vztahu mezi lékařem a pacientem. Příznačné je, že většina potíží nového zdravotnického systému byla spatřována ve sféře ekonomiky, nikoliv politiky" (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 221). Situaci ve zdravotnictví v osmdesátých letech 20. století pak vědecká literatura z oboru dějin lékařství hodnotí jako kritickou s poukazem na to, že si kritický stav uvědomovali jak oficiální reprezentanti, tak kritikové vně i uvnitř režimu včetně mluvčích Charty 77, v dokumentech o zdravotnictví z let 1983 - 1985.
98. Ústavní soud se zabýval i argumentem navrhovatelů předneseným při ústním jednání dne 1. dubna 2008, že ústavodárce před přijetím Listiny zvažoval, zda do čl. 31 Listiny zavést výslovně bezplatnost či nikoliv. Tím, že zvolil variantu bezplatnou, nelze dle navrhovatelů interpretovat ustanovení čl. 31 proti jeho smyslu právě v duchu varianty, která nebyla nakonec ústavodárcem přijata. Ústavní soud k tomu podotýká, že zejména v oblasti sociálních práv by mohl za určitých podmínek nastat i rozpor mezi vůlí ústavodárce a dobovou politickou realitou. "Jestliže v některých zemích Ústava neodpovídá politické realitě, není to proto, že ta či ona instituce nebo ta či ona forma nejsou životaschopné, ale proto, že duch takové Ústavy je (dočasné) cizí politickým podmínkám dané země." (B. Mirkine-Guetzevitch, Les Constitutions de l' Európe nouvelle, II. édition, Paris 1930, p. 53).
99. Ústavní soud nemůže přisvědčit v plném rozsahu tvrzení navrhovatelů, že právo na ... zdravotní péči zakotvuje v různém rozsahu i řada ústav evropských států. Z komparatistiky je patrné, že toto právo je ústavně garantováno v různém rozsahu spíše v ústavách států, které vstoupily do Evropské unie rokem 2004. Takové právo není např. garantováno v Nizozemí či Švédsku, jinde, např. ve Francii či Belgii je deklarováno toliko právo na lékařskou pomoc, nikoliv však na lékařskou pomoc bezplatnou. Často se v této souvislosti připomíná italská Ústava z r. 1947, která v čl. 32 "zaručuje chudým léčení zdarma" (srov. překlad in: V. Klokočka, E. Wagnerová, Ústavy států Evropské unie, LINDE Praha 1997, str. 191). Z hlediska srovnávacího je nepochybné této věci nejblíže příklad slovenský, na nějž arciť upozorňují sami navrhovatelé, byť i s akcentem na odlišná stanoviska soudců Ludmily Gajdošíkové a Eduarda Báránye. Ústavní soud Slovenské republiky tak rozhodoval zmiňovaným nálezem sp. zn. Pl. ÚS 38/03 ze 17. května 2004, č. 396/2004 Z. z., při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny obdobný návrh, týkající se "spoplatnenia určitej časti poskytovania zdravotnej starostlivosti poskytovanej na základe zdravotného poistenia, ako aj úkonov a činností, ktoré síce se zdravotnou starostlivosťou poskytovanou na základe zdravotného poistenia úzko súvisia, ale netvoria jej bezprostrednú súčasť". Ústavní soud podotýká, že citovaný nález Ústavního soudu Slovenské republiky se v rámci právně srovnávací partie zabýval i argumentací nálezu Ústavního soudu České republiky sp. zn. Pl. ÚS 14/02. Ústavní soud Slovenské republiky konečně v právní větě svého nálezu (vyhlášeného pod č. 396/2004 Z. z.) vyslovil předpoklad, že "bezplatná starostlivost podla čl. 40 Ústavy má svoj "rozsah", tj., že nie všetko sa poskytuje bezplatne".
100. Ústavní soud se pro úvahy právněfilosofické zaměřil především na oblast lékařské etiky. V tomto směru předně konstatuje, že Hippokratova přísaha řeší etické aspekty při výkonu lékařského povolání, přičemž přísaha neobsahuje závazek k bezplatnému poskytování lékařské péče. Ústavní soud si je vědom rozdílu mezi ideální medicínou, tj. lékařskými postupy, které jsou v souladu s nejnovějšími poznatky vědy a techniky a dostupnou medicínou, tj. stavem praktické lékařské praxe. Odborná literatura uvádí, že ve století vědy a techniky se distance ideální a dostupné medicíny zvětšila. Dospívá k závěru, že "nelze předpokládat, že by matematika milosrdenství mohla trvale řešit rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou. To proto, že ve výchozí rozvaze došlo k záměně problému ekonomických za etické ... Ekonomie státu je limitujícím faktorem dostupné medicíny, nikoliv jediným, avšak nepochybně výrazným. Bohatý stát má zkrátka prostředky na to, aby snížil rozpor mezi ideální a dostupnou medicínou na nejnižší možnou míru. ... Problém ideální a dostupné medicíny se skutečně netyká "jen" dialýzovaných pacientů, ale v různé podobě a naléhavosti naprosto všech. ... Celospolečenské prostoupení dané problematiky a náležitá informovanost jsou předpoklady účelné a účinné angažovanosti zdravých občanů ve prospěch strádajících" (srov. H. Haškovcová, Lékařská etika, Galén Praha 1994, str. 81 - 89).
101. Švýcarský publicista Jürgen Thorwald, k danému tématu napsal, že "lékaři musí dát politikům správná čísla" (srov. J. Thorwald, Pacienti, Osveta, Bratislava 1975). "Základním protikladem zdravotní péče v dnešní České republice je schopnost poskytovat pacientovi péči na světové úrovni, ovšem silně limitovaná finančními možnostmi" (srov. Svobodný, Hlaváčková, Dějiny lékařství v českých zemích, str. 222). Ze zprávy "Ekonomický přehled České republiky 2008", vydané Organizací pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD), se podává, že "v první fázi reformy byly zavedeny malé regulační poplatky, krok, který OECD doporučovala již ve svém předchozím hodnocení a jenž by měl pomoci omezit potřebu zdravotní péče" (srov. Policy Brief, OECD, duben 2008).
102. Ústavní soud ze shora uvedeného uzavřel, že test rozumnosti v případě sociálního práva je metodicky odlišný od testu, při němž je posuzována proporcionalita u základních práv, "neboť daleko více zde hrají roli aspekty sociálně ekonomické.". Test racionality, zejména v situaci, kdy Ústavní soud dovodil, že by k zamítnutí nálezu mohlo dojít již z důvodu zachování zdrženlivosti, má zde navíc spíše orientační a podpůrnou povahu.
103. V kombinaci s požadavkem plynoucím z čl. 4 odst. 4 Listiny lze vytýčit 4 kroky vedoucí k závěru o ústavnosti či neústavnosti zákona, jenž provádí ústavně garantovaná sociální práva:
1) vymezení smyslu a podstaty sociálního práva, tedy určitého esenciálního obsahu. Toto jádro sociálního práva v nyní posuzovaném případě vyplývá z čl. 31 Listiny v kontextu čl. 4 odst. 4 Listiny.
2) zhodnocení, zda se zákon nedotýká samotné existence sociálního práva nebo jeho skutečné realizace (esenciálního obsahu). Pokud se nedotýká esenciálního obsahu sociálního práva, dále
3) posouzení, zda zákonná úprava sleduje legitimní cíl; tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních práv, a konečně
4) zvážení otázky, zda zákonný prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný (racionální), byť nikoliv nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.
104. Teprve při případném zjištění v kroku 2), totiž že zákon svým obsahem zasahuje do samotného esenciálního obsahu základního práva, by měl přijít na řadu test proporcionality, který by mimo jiné zhodnotil, zda zásah do esenciálního obsahu práva je odůvodněn naprostou výjimečností aktuální situace, která by takový zásah ospravedlňovala.
105. Z charakteru sociálních práv tedy plyne, že zákonodárce nesmí popřít jejich existenci a realizaci, ačkoliv jinak má široký prostor k vlastnímu uvážení.
106. Esenciálním obsahem (jádrem) čl. 31 věty druhé Listiny je ústavní zakotvení obligatorního systému veřejného zdravotního pojištění, který vybírá a kumuluje prostředky od jednotlivých subjektů (plátců), aby je mohl na základě principu solidarity přerozdělit a umožnit jejich čerpání potřebným, nemocným, chronikům. Ústavní garanci, na základě které se bezplatná zdravotní péče poskytuje, požívá pouze a jenom suma takto shromážděných prostředků.
107. Zákonem zavedené poplatky, jak vyplynulo i z provedeného dokazování, regulují přístup k zdravotní péči hrazené z veřejného pojištění, čímž zamezují jejímu nadužívání; to v důsledcích zvyšuje procento pravděpodobnosti, že se zdravotnická péče dostane opravdu těm skutečně nemocným. Tímto, skrze poplatky, dochází i k naplňování legitimního cíle ústavodárce, a to aniž by se použitý prostředek jevil nerozumným.
108. Proto napadenou právní úpravou nebyl popřen esenciální obsah ústavně zaručeného základního práva tak, jak byl popsán shora, přičemž zákonná úprava nevybočila ze sledování legitimního cíle a není očividně nerozumnou. Lze proto uzavřít, že daná kritéria napadenou právní úpravou překročena nebyla.
109. Ústavní soud, prováděje test racionality, posuzoval vztah ustanovení čl. 31, jenž v sobě zahrnuje právo na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči, s cíly a účely, které si kladl zákonodárce přijetím napadené právní úpravy. Při posuzování vhodnosti zvolených institutů "je třeba dovozovat povinnost státu zajišťovat občanům dostatečnou ochranu před faktory ohrožujícími jejich zdraví a veřejnou zdravotní péči" (srov. K. Klíma a kol., Komentář k Ústavě a Listině, březen 2005, str. 861). "Povinnosti státu v ochraně zdraví a práva každého na ochranu zdraví odpovídá i povinnost každého respektovat opatření k ochraně zdraví" (srov. V. Pavlíček a kol., Ústava a ústavní rád České republiky II. Práva a povinnosti, 2. vyd., Praha 1999, str. 251). V testu racionality je posuzováno, zda napadená právní úprava nepřináší disproporční, byť - jak bude vyloženo dále - ústavně konformní zásah do vztahu pacienta, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, na něž si bylo v období předcházejícím účinnosti platné právní úpravy zmíněným účastníkům zvyknout.
110. Ústavní soud pokládá za zjištěné, že účelem původních intencí zákonodárce ve vztahu k regulaci byl akcent na takovou organizaci zdravotnictví, která by zajistila kvalitnější faktickou realizaci čl. 31 věty prvé Listiny, resp. poskytování místně a časově dostačující a kvalitnější zdravotní péče. Tohoto cíle má být dosaženo i tím, že občané mají být napadenou právní úpravou vedeni i k solidárnímu chování ve vztahu k druhým, resp. těm, kteří potřebují náročnější zdravotní péči. Ústavní soud připomíná, že v nálezu Pl. ÚS 2/08 vyslovil, že "míra, v jaké se princip odpovědnosti a solidarity projevuje v právním řádu daného státu, určuje také charakter tohoto státu (např. jako státu sociálního). Míra uznání principu solidarity závisí na úrovni etického chápání soužití ve společnosti, její kulturnosti, ale i smyslu jednotlivce pro spravedlnost a sounáležitost s ostatními a sdílení jejich osudu v určitém čase a místě. Solidaritu lze z pohledu jednotlivce vnímat jako vnitřní či vnější. Vnitřní solidarita je dána citovou blízkostí vztahu k ostatním, je spontánní, uplatňuje se především v rodině a v dalších partnerských společenstvích. Stát do tohoto vztahu zpravidla nezasahuje, nebo jen velmi omezeně (viz rodinné právní vztahy upravené zákonem o rodině). Vnější solidarita tuto citovou blízkost postrádá, a souhlas jednotlivce s jejím uplatňováním je proto zdráhavější. Jedná se například o solidaritu bohatých s chudými, schopných s méně schopnými, zdravých s nemocnými. Stát v této oblasti uplatňuje svoji mocensko-vrchnostenskou funkci velmi aktivně. Přes princip solidarity se uskutečňuje přerozdělování, tj. pohyb přenášející zdroje od jedněch k druhým - těm potřebným".
111. Ústavní soud pak v rámci testu rozumnosti zvažoval, zda i pro oblast sociálních práv platí zásada vyslovená již v čl. 4 Prohlášení práv člověka a občana v r. 1789, že "svoboda znamená možnost činit vše, co neškodí druhému", a dovodil, že formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti. V okamžiku rozhodování nemá Ústavní soud za prokázané, že by zavedení institutu regulačních poplatků zcela jednoznačně neumožňovalo dosažení sledovaného cíle, opak se nadto podává z výpovědí svědků. Ministr zdravotnictví Tomáš Julínek tak např. uvedl, že "do lékáren se vrací za čtyři miliardy nepoužitých léčiv" a že po účinnosti napadeného zákona "počet receptů v České republice poklesl o čtyřicet procent ... včetně regulačních poplatků, jak v ambulantní péči, tak při poskytování léků došlo již za prvé čtvrtletí k úspoře 1,75 miliardy korun". Apriorní odsudek presumující bez jisté dávky respektu k práci expertů připravujících záměr reformy, že dosažení sledovaného cíle je vyloučeno, by byl pro futuro - jak je rozvedeno i dále - popřením možnosti jakékoliv empirické argumentace.
112. Bude povinností zákonodárce, aby po analýze dopadů regulačních poplatků u každého jednotlivého poplatku vyhodnotil, zda se nedotýká samotné existence či realizace práva vyvěrajícího z čl. 31 Listiny, zda je jím sledován legitimní cíl a zda ten či onen poplatek je rozumným prostředkem k dosažení tohoto cíle, to vše i s vyhodnocením dopadu na možnosti různých skupin plátců regulačních poplatků v souvztažnosti s právy na finanční či jiné majetkové profity zakotvené zákony z jiných odvětví práva, než jsou zákony provádějící čl. 31 Listiny. Z vyhodnocení musí pak zákonodárce vyvodit i případné derogační (popř. novelizující) důsledky. Stávající přezkum zákonné úpravy však umožňuje založit odůvodnění toliko na abstraktních ústavněprávních argumentech, nikoliv na faktických účincích zákona, které v řízení před Ústavním soudem není možno individuálně zjišťovat.
113. Není případné, aby Ústavní soud vyvozoval derogační konsekvence již nyní a plošně (tedy ve vztahu ke všem regulačním poplatkům), již proto, že tato analýza (doposud) neexistuje. Stejně nepřípadné by bylo, pokud by Ústavní soud zmíněnou analýzu nyní sám v rámci dokazování v řízení o abstraktní kontrole normy prováděl. Ve svých důsledcích by tím Ústavní soud pro futuro (vzdor principu zdrženlivosti) připustil, že bude v každém jednotlivém případě na návrh analyzovat vždy krátce po nabytí účinnosti toho či onoho zákona, jaké ten má (nebo jaká jeho jednotlivá ustanovení mají), a to z rozličně myslitelných úhlů pohledů, dopady. Tím by se však dostal Ústavní soud do nebezpečné pasti nejen proto, že při obstarávání podkladů pro takovéto analýzy musil by se spoléhat na moc výkonnou (popř. zákonodárnou), ale především proto, že by tím (při realizaci uvedených analýz vzápětí po přijetí nové zákonné úpravy čehokoliv) zřetelně vstupoval na politické kolbiště a stával se namísto plnění role ochránce ústavnosti pouhým kontrolorem či analyzátorem dopadů právních úprav. Je tedy primární povinností zákonodárce přizpůsobovat (byť přechodný) reformní právní stav faktickým zjištěním, která budou v procesu aplikace zákonných ustanovení učiněna. To tím spíše, pokud by snad byly specifické nepřípustné účinky reformy veřejných financí zjištěny u určitých společnými znaky vymezitelných skupin obyvatel, nikoliv jen náhodných jednotlivců.
114. Z výše uvedeného je zřejmé, že abstraktní přezkum zákona nemůže teoreticky přezkoumat a spolehlivě vyloučit všechny jeho myslitelné účinky do osobní sféry adresátů norem. Takové případně individuální zásahy jsou však pochopitelně i nadále reparovatelné standardními postupy včetně ústavní stížnosti.
115. Kdyby se stalo - na základě zákonodárcem provedené či exekutivou jemu k vyhodnocení předložené analýzy zákonné úpravy - zjevné, že se ona úprava - byť třebas jen v dílčích komponentech - vymyká kritériím shora vytýčeným, neváhal by Ústavní soud v případě nečinnosti zákonodárce zasáhnout; pak by jeho zásah byl skutečnou ochranou ústavnosti, a nikoliv sdělením politického postoje.
116. Ústavní soud zvažoval dále, zda zákonný prostředek použitý k dosažení legitimního cíle je rozumný. Jak již Ústavní soud konstatoval ve svém nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08, "u sociálních práv lze konstatovat, že jejich souhrnným omezením je pravě skutečnost, že nejsou na rozdíl od základních práv a svobod přímo vymahatelné na základě Listiny. Jejich omezenost spočívá pravě v nutnosti zákonného provedení, které je ovšem zároveň podmínkou konkrétní realizace jednotlivých práv". Podle čl. 31 věty druhé Listina dává právo na základě veřejného pojištění na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Z jazykového výkladu ustanovení čl. 31 odst. 2 Listiny lze dovodit, že jim dané podmínky by byly naplněny např. takovým zákonem, který by každému občanovi zvýšil platby pojistného na zdravotní péči např. částkou 416,66 Kč měsíčně, a to za současného stanovení bonusu v rozpětí částky od 30 Kč do 5 000 Kč ročně, odstupňovaného podle toho, zda a kolikrát pojištěnec navštívil lékaře, byl hospitalizován či předkládal lékárníkovi takový či onaký recept. Ústavní soud při posuzování zavedeného modelu zvažoval a porovnával především to, zda výsledný efekt pro výdajovou stranu pomyslného rozpočtu občana České republiky, jehož čl. 31 věta druhá chrání, je odlišný v případě napadené právní úpravy a shora nastíněného hypotetického modelu, a dospěl k závěru, že v ekonomickém důsledku by nebylo žádného rozdílu.
117. Podle napadeného zákona je "regulační poplatek" příjmem zdravotnického zařízení. Toto ustanovení nelze však vykládat bez kontextu, který je tvořen synallagmaticky provázaným systémem práv a povinností tří zúčastněných subjektů, tj. pacienta, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny. Hypoteticky si lze jistě představit variantu, že by "regulační poplatek" byl ve stejné výši koncipován jako část pojistného na zdravotní pojištění a platebním místem by byla zdravotní pojišťovna, která by posléze o toto pojistné, jež by ostatně nemuselo být vybíráno ani jako výběrový dluh, bez přerozdělení smluvně či ze zákona navýšila platbu příslušnému lékařskému zařízení. Tento model, který by se nepříčil jazykovému výkladu čl. 31 Listiny, by však měl ve svých důsledcích pro pacienta stejný dopad jako model stávající, který je postaven na principu, že placeno je přímo konečnému adresátu. Vzhledem k tomu, že regulační poplatek je součástí financování zdravotnictví, promítne se tak v tomto směru i do vztahu zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, resp. ovlivní nejen hospodaření zdravotnického zařízení, ale též zdravotní pojišťovny.
118. Ústavní soud konečně posuzoval poměr cíle reformy a sociálního práva, a to též s akcentem na to, zda v případě, že je v napadené právní úpravě dána přednost zájmu na ochraně zdraví ve smyslu čl. 31 věty prvé Listiny, je minimalizován možný zásah do sociálního práva a smyslu čl. 31 věty druhé Listiny. Ústavní soud neshledal, že by regulační poplatky měly všeobecně "rdousící efekt" a činily by reálně pro kohokoliv zdravotní péči či zdravotní pomůcky nedostupnými. V individuálních konkrétních případech lze postupovat podle § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle něhož se regulační poplatek neplatí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením, nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována podle zvláštního předpisu, ne starším 30 dnů. Nelze přehlédnout ani limit 5 000 Kč daný § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V kontextu vztahů vnitřní solidarity nelze nepřipomenout instituty vzájemné vyživovací povinnosti rodičů a dětí, vyživovací povinnosti mezi ostatními příbuznými, vyživovací povinnosti mezi manžely, výživného na rozvedeného manžela, příspěvku na výživu a úhradu některých nákladů neprovdané matce podle části třetí zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, v platném znění. Nelze odhlédnout ani od ustanovení zákona o rodině o rodičovské zodpovědnosti ani např. od povinností dítěte žijícího ve společné domácnosti s rodiči ve smyslu § 31 odst. 3 a 4 zákona o rodině.
119. Ústavní soud si je i zde - ačkoliv o návrhu na zrušení napadeného zákona rozhoduje z procesních důvodů, tedy po vyloučení dvou částí návrhu k samostatnému projednání, ve třech samostatných řízeních - vědom, jak již bylo řečeno shora, existence vzájemných vazeb a provázanosti jednotlivých ustanovení napadeného zákona, resp. zákonem změněných, doplněných a nově přijatých právních předpisů a norem (viz bod 88 tohoto nálezu). Tuto vzájemnou provázanost tak např. Ústavní soud vzal konkrétně v úvahu v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/08, kde při rozhodování o zrušení poskytování nemocenského za prvé tři dny pracovní neschopnosti napadeným zákonem konstatoval, že oproti tomuto zrušení "nedotčena samozřejmě zůstala i povinnost platit tzv. regulační poplatky". V řízení nebyla vyloučena možnost, že by stabilizace veřejných rozpočtů kromě toho, že potenciálně zatíží výdajovou stranu pomyslného rozpočtu občana České republiky, naopak v různých variantách nezvýšila jeho příjmovou stranu, a to např. ve formě snížení daní, zvýšení důchodu, změnou výše či podmínek pro přiznání sociálních dávek, v řadě případů i limitem 5 000 Kč apod. Lze tedy shrnout, že všeobecně z pohledu čl. 31 a čl. 4 odst. 4 Listiny regulační poplatky stanovené zákonem jsou v limitu, který šetří podstatu a smysl přístupu k lidsky důstojné zdravotní péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a tyto poplatky nevytvářejí bariéru tento přístup omezující (nemají "rdousící efekt") i v kontextu s dávkami poskytovanými ze systému sociálního zabezpečení.
120. Je nutno připomenout, že podkladem pro případný zásah Ústavního soudu do takto komplexní problematiky nemůže být formální závěr bez ohledu na materiální a faktickou stránku věci. Takovým materiálním ohledem je kritérium intenzity účinku, jaké může mít posuzovaná právní úprava na realizaci práva na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění. Posouzení principiální přípustnosti institutu regulačních poplatků se tak odehrává v rovině posouzení faktického charakteru povinností, které jsou jednotlivci posuzovanou úpravou uloženy. V tomto ohledu tedy hraje nejvýznamnější roli úvaha, zda uložená povinnost, v tomto případě finanční platba, je svoji intenzitou, tedy svoji výši, samostatně či ve svém souhrnu, takovým důsledkem na právo jednotlivce, který jde proti smyslu záruk stanovených Listinou. Taková skutečnost ani z dokazování před Ústavním soudem zjištěna nebyla.
121. Ústavní soud tedy dovodil, že napadená právní úprava regulačních poplatků v testu racionality, resp. z hlediska zákonem stanovených podmínek obstojí. Ústavní soud v této souvislosti a zejména nyní ve vztahu k reformě zdravotnictví, resp. k oblasti sociálních práv připomíná - přestože tuto problematiku řeší takto vymezenou poprvé - mj. pro futuro, že v intencích nálezu sp. zn. Pl. ÚS 11/02 (Sbírka rozhodnutí, svazek 30, nález č. 87, vyhlášen pod č. 198/2003 Sb.) důvodem, pro který "Ústavní soud může překonat vlastní judikaturu, je změna sociálních a ekonomických poměrů v zemi, nebo změna v jejich struktuře, anebo změna kulturních představ společnosti. Další možností je změna či posun právního prostředí tvořeného podústavními právními normami, které v souhrnu ovlivňují nahlížení ústavních principů a zásad, aniž by z nich ovšem vybočovaly, a především neomezují princip demokratické státnosti (čl. 1 odst. 1 Ústavy). Další možností pro změnu judikatury Ústavního soudu je změna, resp. doplnění těch právních norem a principů, které tvoří závazná referenční hlediska pro Ústavní soud, tj. takových, které jsou obsaženy v ústavním pořádku České republiky, nejde-li samozřejmě o změny odporující limitům stanoveným čl. 9 odst. 2 Ústavy, tj. nejde-li o změny podstatných náležitostí demokratického právního státu.". Ve vztahu k posuzované věci to znamená, že k posouzení otázek souvisejících se sociálními právy nepřistupuje Ústavní soud staticky, ale s mimořádným důrazem na to, jaký je stav v době jeho rozhodování.
122. Ústavní soud pak s vazbou na shora popsané širší souvislosti vycházel z toho, že čl. 31 odst. 2 Listiny garantuje občanům na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon, a byl si ve smyslu čl. 4 odst. 4 Listiny vědom toho - jak bylo již shora naznačeno - že zákonné podmínky nemohou jít tak daleko, že by zasáhly samu podstatu a smysl práva na bezplatnou zdravotní péči.
123. Ústavní soud se proto zabýval účelem zavedení regulačních poplatků a využitím příjmu z vybraných regulačních poplatků, maje na zřeteli otázku, zda zavedení regulačních poplatků mohlo být zásadním krokem, který by učinil z bezplatné zdravotní péče ve smyslu čl. 31 Listiny placenou zdravotní péči.
124. V prvé radě je třeba zdůraznit, že účelem zavedení regulačních poplatků byla regulace chování pacientů ve vztahu ke zdravotnickým zařízením a k pořizování léků v lékárnách, jakož i chování mezi pacienty navzájem. Jak již bylo řečeno, tato regulace má za cíl umožnit poskytování kvalitní zdravotní péče a léků těm, kteří ji skutečně potřebují, a zároveň prohloubit solidaritu mezi pacienty, resp. potenciálními pacienty. Regulační prvek může mít v praxi různou formu i odlišný dopad. Markantní je jistě snaha v kontextu zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů optimalizovat čerpání veřejných zdrojů, a tím formou regulace omezit nadužívání lékařské péče či plýtvání a nehospodárnost při pořizování léků. Podstatným faktorem je však i subjektivní stránka regulace. Kromě toho, že by měla vést k popsané změně chování ve vztahu k čerpání zdravotnických služeb a potřeb, odrazí se v ní okolnost, že ač je zde právo na bezplatnou zdravotní péči, zdravotní péče je zdravotnímu zařízení obdobně jako lék lékárníkovi placena, a to třetím subjektem - zdravotní pojišťovnou. Princip solidarity se promítá do dvoustranného vztahu, a to jak vůči tomu, kdo s někým solidarizuje, tak vůči tomu, s nímž je solidarizováno. Na jedné straně stojí ten, kdo by se neměl neomezeně dožadovat zdravotní péče, kterou v požadovaném rozsahu nepotřebuje, na straně druhé ten, kdo by si měl uvědomit, že i poskytnutím zdravotní péče právě jemu jsou prostředky z veřejného zdravotního pojištění přerozdělený tak, že on z nich čerpá více než ten, komu zdravotní péče nebyla poskytnuta.
125. Pokud jde o druhou otázku, tj. zda došlo k proměně bezplatné zdravotní péče na placenou, Ústavní soud připomíná především, že se v minulosti zabýval výkladem pojmu "zdravotní péče", resp. bezplatná zdravotní péče. V nálezu ze dne 4. června 2003 sp. zn. Pl. ÚS 14/02 vyslovil, že "zákaz přímé úhrady se tedy tyká především samotného výkonu bezplatné zdravotní péče". Ve věci vedené pod sp. zn. Pl. ÚS 14/02 Ústavní soud zamítl návrh skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky na zrušení části věty druhé ustanovení § 11 odst. 1 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v tehdy platném znění, vyjádřené slovy "ani v souvislosti s poskytováním této péče". Dovodil též, že "nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybraná být mohla". Z odlišného stanoviska soudců Vojtěcha Cepla, Vladimíra Čermáka, Vojena Güttlera, Pavla Holländera, Jiřího Malenovského, Jiřího Muchy a Antonína Procházky se podává, že dle disentujících soudců "Ustanovení čl. 31 zmocňuje, aby zákon určil podmínky poskytování bezplatné "zdravotní" péče, nikoliv péče, jež zdravotní péči není, nýbrž je součástí uspokojování nutných potřeb člověka nezávisle na ochraně zdraví. Zákon v uvedeném pohledu překročil mantinely ústavního pořádku tím, že znemožňuje vybírat od pojištěnců přímé platby za péči, jež není péči zdravotní a jež sama o sobě neslouží k ochraně zdraví pojištěnce. Vytváří tak neobjektivní a nerozumné rozdíly mezi pojištěnci, jimž je taková bezplatná nezdravotní péče poskytována, a oněmi pojištěnci, jimž poskytována není, třebaže obě kategorie jsou nuceny odpovídající potřeby uspokojovat nezávisle na případně současně poskytované zdravotní péči.".
126. Ústavní soud se "bezplatnosti" v minulosti zabýval již v souvislosti s interpretací čl. 33 Listiny. V nálezu ze dne 13. června 1995 sp. zn. Pl. ÚS 25/94 (Sbírka rozhodnutí, svazek 3, nález č. 31, vyhlášen pod č. 165/1995 Sb.) uvedl, že "bezplatnost vzdělání nepochybně znamená, že stát nese náklady na zřizování škol a školských zařízení, na jejich provoz a údržbu, především však nevyžaduje tzv. školné, tedy poskytování vzdělání na základním a středním stupni za úplatu. ... Podle výkladu pojmů právo na bezplatné vzdělání, který podali navrhovatelé, by měl stát zajistit bezplatné poskytování všeho, co se školní docházkou na základní a střední školy bezprostředně souvisí, tedy např. vybavení přezůvkami, aktovkou, penálem, psacími potřebami, cvičebním úborem atd. Je zřejmé, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách." (srov. Sbírka nálezu a usnesení Ústavního soudu, svazek 3, nález č. 31, str. 238). Ústavní soud tímto nálezem rozlišil mezi bezplatným vzděláním a souvisejícími činnostmi, které rovněž vyžadují náklady, ale nejsou přímo vyučovacím či vzdělávacím procesem. Analogicky k tomu Ústavní soud nyní dodává, že zdravotní péče a její financování je pouze významnou podmnožinou financování zdravotnictví a že bez fungujícího zdravotnictví by nebylo jistě možné poskytnout kvalitní zdravotní péči.
127. Ústavní soud si je vědom multifunkčnosti regulačního poplatku, neboť vedle regulačního prvku je zde utilitární hledisko, spočívající v tom, že zdravotnickému zařízení je regulačními poplatky přispíváno k tomu, aby vedle bezplatné zdravotní péče mohlo lépe fungovat, zajišťovat související činnosti či zkvalitňovat personální aspekty a úroveň prostředí, v němž je zdravotní péče poskytována, apod. S ohledem na multifunkčnost regulačního poplatku nelze vždy s jistotou jednoznačně odpovědět na otázku, jak bylo naloženo pravě s regulačním poplatkem vybraným od toho kterého konkrétního pacienta, protože splynuvší prostředky ze zaplacených regulačních poplatků mohou být případ od případu odlišně využity k cílům odpovídajícím naznačeným, eventuálně i dalším variantám. Ústavní soud z provedeného dokazování nemá za prokázané, že by zaplacením regulačního poplatku pacient platil přímo a výlučně zdravotní péči či zdravotní pomůcky.
128. Z naznačeného zorného úhlu se Ústavní soud věnoval v prvé řadě regulačnímu poplatku stanovenému § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění. Přihlédl i k tomu, že navrhovatelé sami připouštějí, že zpoplatnění "hotelových služeb", tedy stanovení poplatku za nocleh a stravu v nemocnici, nemusí vybočovat z mezi ústavnosti. V případě plnění ve smyslu § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění je zcela evidentní, že se nemůže jednat o bezplatnou zdravotní péči či zdravotní pomůcky ve smyslu čl. 31 Listiny, ale o souběžně poskytované jiné související služby. Zde lze v plném rozsahu převzít shora uvedenou argumentaci disentujících soudců, a to i proto, že většinový názor ji v rámci projednávání návrhu vedeného pod sp. zn. Pl. ÚS 14/02 nepřijal za součást odůvodnění nálezu z toho důvodu, že se mu toliko jevila jako "vybočující z úkolu, před nímž Ústavní soud v souvislosti s návrhem skupiny poslanců stojí". V opačném případě by pak - dovedeno ad absurdum - čl. 31 Listiny měl zakládat nárok na bezplatné ubytování či pohostinské služby i mimo lékařská zařízení a bez ohledu na to, zda jsou či nejsou poskytovány v souvislosti se zdravotní péči či nikoliv. V této části by se za předpokladu, že by ustanovení § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění nebylo napadeno i z dalších důvodů (konformita legislativního procesu), jednalo o návrh zjevně neopodstatněný.
129. Ústavní soud se ve shora naznačených intencích zabýval ústavní konformitou zavedení regulačních poplatků v ostatních případech uvedených v § 16a zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak dokumentuje i příklad poplatků ve smyslu § 16a odst. 1 písm. f) zákona o veřejném zdravotním pojištění, není podstatný název platby, ale především její účel. Ústavní soud vzal v úvahu, že na jedné straně - pokud jde o pojem "poplatek" - stojí různé definice poplatků, přičemž se připouští, že "pojem poplatků ve finančně vědeckém smyslu se vždy nekryje s pojmem poplatků ve smyslu finančně právním" (srov. K. Čakrt, Poplatky, in: Slovník veřejného práva československého, III., Brno 1934, str. 204), na straně druhé se pojmu "poplatek" používalo a používá i pro označení plateb, jež svoji povahou nejsou platbou veřejnoprávní. Za telefonní "poplatek" se tak např. ve smyslu ustanovení § 1 vládního nařízení č. 16/1925 Sb., o dávce z telefonních poplatků, "sluší rozuměti hovorné, a to jak hovorné za hovory konané z veřejných hovoren, tak i hovorné za hovory meziměstské", v platné právní úpravě se zcela vžitým stalo označení "poplatek z prodlení" (§ 517 odst. 2 občanského zákoníku), který je zcela jednoznačně institutem práva soukromého. Je tedy zřejmé, že označení "regulačních poplatků" není z hlediska prvotního právněterminologického významu přesné, nicméně odpovídá jistému významovému posunu pojmu "poplatek" k pojmu "platba". Ústavní soud se dále zabýval otázkou, zda "regulační poplatek" není "cenou". I pojem "cena" je definován odlišně v ekonomické teorii a právněterminologicky. Ústavní soud předně dovodil, že "regulační poplatek" není cenou ve smyslu zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, v platném znění, neboť není sjednán při nákupu a prodeji zboží ani není zjištěn podle zvláštního předpisu i k jiným účelům než prodeji (§ 1 odst. 2 citovaného zákona) a zákon na něj nelze vztahovat, neboť dle § 1 odst. 4 zákona zákon se nevztahuje na odměny, úhrady, poplatky, náhrady škod a nákladů a úroky, upravené zvláštními předpisy. Obecně je pak charakteristické, že cena je ekvivalentem za věc, výrobek, výkon, práci či službu. "Regulační poplatek" není ekvivalentem již z prvního pohledu a nemůže být ani úhradou za poskytovanou zdravotní péči, neboť pak by jeho výše nemohla být stejná při léčení zvýšené teploty praktickým lékařem, a naopak při složitém zdravotním úkonu lékaře-specialisty. Ve všech případech regulačních poplatků se obsahově jedná o platbu pacienta zdravotnickému zařízení sui generis podle principu do ut facias. V této souvislosti Ústavní soud vzal v úvahu jistou paralelu mezi lékařstvím a dalšími svobodnými povoláními či uměleckými profesemi a dospěl k závěru, že i lékař, resp. zdravotnické zařízení vykonává související činnosti, bez nichž by se neobešel a bez nichž by nebyl s to lékařskou péči vůbec poskytovat. Takové činnosti, jako např. administrativní práce, právní pomoc, pojištění odpovědnosti, doprava, úklid atp., vyvíjí zdravotnické zařízení pro zajištění svého chodu a připravenosti k tomu, aby mohlo poskytnout zdravotní péči. Nelze přehlédnout, že např. odměňování advokátů vychází tradičně z rozlišení odměny za poskytovanou právní pomoc, náhrady hotových výdajů a režijního paušálu. Ústavní soud neshledal důvodu, proč by nemohl být nastíněný model ústavně konformně použitelný i na případ lékaři - zdravotnická zařízení. Okolnost, že platba je činěna jako plnění do ut facias, pak vyjadřuje i podíl na příspěvku zdravotnickým zařízením na související činnosti podle toho, kde jejich služeb nejvíce využívá. Ústavní soud neshledal na tomto principu nic nespravedlivého a dodává, že princip ekvivalence a solidarity je napadenou právní úpravou vyjádřen ve stanovení limitu plateb dle § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ústavní soud dodává, že čl. 31 Listiny předpokládá, že zdravotní péče a zdravotní pomůcky budou hrazeny právě z veřejného zdravotního pojištění, nestanovuje však povinnost z veřejného pojištění hradit vše, co zdravotní péči anebo zdravotní pomůckou není. Ve svých důsledcích by pak tento ústavně konformní výklad ustanovení čl. 31 Listiny a jeho plné promítnutí do čl. 31 Listiny předpokládaného zákona vedl k tomu, že by prostředky z veřejného zdravotního pojištění byly použity tehdy a jen tehdy, šlo-li by skutečně o Listinou garantovanou zdravotní péči a zdravotní pomůcky. Ústavní soud neshledává okolnost, že platba dle principu do ut facias je právněterminologicky nepřiléhavě označena, za důvod protiústavnosti napadených ustanovení. Z hlediska seznatelnosti a srozumitelnosti zákona není podle názoru Ústavního soudu podstatné to, jak je ten či onen institut nazván, ale to, zda lze ze zákona pochopit, jaká práva a jaké povinnosti mají účastníci právních vztahů zákonem upravovaných, resp. jak je naplněna možnost osvojit si znalost zákona ve smyslu sentence scire leges hoc non est verba earum tenere sed vim ac potestatem.
130. Obdobně se Ústavní soud zabýval problematikou "regulačního poplatku" a "doplatku na léky". I v tomto případě zkoumal Ústavní soud podstatu a účel těchto plateb. Vzal předně v úvahu, že "platba za recept" měla v českých zemích i za situace, kdy byla Ústavou garantována bezplatná lékařské péče, svoji tradici. Tato platba vychází z principu do ut des a rovněž ji nelze posuzovat bez zvážení synallagmatického propojení práv a povinností pacienta lékárenského zařízení a zdravotní pojišťovny. U této platby je platebním místem lékárna, v rámci systému financování se však z významné části odráží intence zaplacení regulačního poplatku ve snížení doplatku na léky. Cenové rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ze dne 20. prosince 2007, kterým se stanoví podmínky cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, způsoby cenové regulace léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, podrobnosti k cenové regulaci léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely maximální cenou, pravidla pro cenové usměrnění léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, náležitosti návrhů na stanovení maximální ceny léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, její změny a zrušení a pravidla pro stanovení maximální ceny za výkony obchodu s léčivými přípravky a potravinami pro zvláštní lékařské účely (dále jen "cenové rozhodnutí"), v části V. odst. 5 stanovuje, že cena přípravku regulovaného maximální cenou (se stanovenými výjimkami) musí být dodatečně snížena o částku vypočtenou dle vzorce: "regulační poplatek za výdej léčivého přípravku * (0,25 *[ARCTG(CV/50-2,5) + 1,6)] přičemž CV = cena výrobce nebo dovozce bez DPH". Z tohoto postupu a z prohloubení degrese procentní sazby maximální obchodní přirážky, jak plyne z části V. odst. 3 cenového rozhodnutí, je tedy zřejmé, že zavedení regulačních poplatků našlo svůj cílený odraz v celkovém mechanismu stanovení výsledné ceny léčivého přípravku, kdy lékárenskému zařízení, přestože je platebním místem, zůstává z vybraného regulačního poplatku v zásadě minimální částka. Svědek Tomáš Julínek, ministr zdravotnictví, v odpovědi na otázku ohledně části regulačního poplatku, která zůstává lékárnám jako zisk, odpověděl, že "žádná", pravě s ohledem na snížení ceny léčivého přípravku a "administraci poplatku". Také u tohoto typu regulačního poplatku je velmi významným faktorem regulační funkce, a tedy naplňování legitimního cíle shora uvedeného. Jak vyplynulo z provedeného dokazování, je účelem tohoto regulačního poplatku vést pacienty k odpovědnému přístupu k opatřování si léků tak, aby si pacient na lékařský recept opatřil pouze léky, které potřebuje a spotřebuje, nikoliv aby je - jak se dosud, o čemž existuje obecné povědomí, stávalo - měl možnost opatřovat do zásoby či si je v lékárně vyzvednout jen proto, aby u lékaře, který mu je předepsal, vzbudil dojem, že se léčí, léky však přitom neužíval a ani je do lékárny nevrátil. Očekávaný efekt hospodárnějšího nakládání s léčivy již lze za dobu účinnosti napadené právní úpravy zaznamenat. I v případě léků je strop 5 000 Kč významným prvkem podporujícím solidaritu s pacienty, kteří před účinností napadené právní úpravy za léčiva zaplatili na doplatcích vyšší částky. Ze svědecké výpovědi ministra zdravotnictví vzal Ústavní soud za prokázané, že účinky této formy solidarity již v praxi od účinnosti napadené právní úpravy v konkrétních případech závažně nemocných občanů nastaly. Ústavní soud neshledal za protiústavní co do základu samotnou existenci doplatku na léky ani paušalizaci, a to opět za situace, že by nenastal "rdousící efekt".
131. Ústavně konformní shledal Ústavní soud i stanovení sankce zdravotnickému zařízení za nevybírání poplatků a pravomoc zdravotní pojišťovny tuto sankci udělit. Jak již bylo řečeno, zdravotní péče je poskytována v systému zdravotnictví, bez něhož by nemohla být poskytována kvalitně, eventuálně vůbec. Zdravotnické zařízení není nositelem práva ve smyslu čl. 31 Listiny, tím je občan, resp. pacient. Zdravotnické zařízení je jednak poskytovatelem zdravotní péče, jednak subjektem v systému zdravotnictví, který plní i funkce organizační, ekonomické, finanční, zaměstnavatelské, vědeckovýzkumné, osvětové atp. Okolnost, že zdravotnické zařízení nevybírá regulační poplatky, je deliktem, jehož objektem je zájem na fungování systému zdravotnictví a jeho ochrana. Jistou analogii lze shledat v sankcích ukládaných např. za porušování pravidel hospodářské soutěže či v úpravě ochrany spotřebitele. I v těchto oblastech je za porušení povinnosti spočívající v nekalé deformaci soukromoprávního vztahu ukládána veřejnoprávní sankce. Důsledky neplnění povinnosti vybírat regulační poplatek se mohou projevit např. v deformaci přístupu ke zdravotnickému zařízení či na snížení kvality tam, kde by zdravotnické zařízení nevybírající poplatky překračovalo kapacitu pacientů. Ústavní soud dodává, že je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno.
132. V tomto směru Ústavní soud navíc posuzoval toliko, zda je i nadále bezplatná lékařská péče hrazená z veřejného pojištění dostupná, a dospěl k závěru, že při nejmenším i s ohledem k ustanovení § 16a odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění a na stanovení limitu 5 000 Kč daného § 16b odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění tomu tak je. Ústavní soud neshledal právní úpravu regulačních poplatků protiústavní, bude však na zákonodárci, aby dopady této úpravy sledoval, vyhodnocoval a platnou právní úpravu případně korigoval tak, aby dostupnost zdravotní péče byla všem stále zajištěna, neboť nepřímé zamezení přístupu k bezplatné zdravotní péči hrazené z veřejného pojištění by ve svých důsledcích mohlo znamenat i porušení čl. 31 Listiny.
133. Ústavní soud se zabýval rovněž námitkami navrhovatelů ve vztahu k novelizovanému znění § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tvrzení navrhovatelů, že toto ustanovení je v rozporu s dosavadní judikaturou Ústavního soudu, neboť jde o individuální regulaci, není případné. O situaci srovnatelnou s tou, kterou posuzoval Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 36/05 (viz výše), zjevně nejde. Napadené ustanovení § 17 odst. 5 je zmocňovacím ustanovením pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento seznam podle dikce napadeného ustanovení má mít s ohledem na okruh adresátů, který není nikterak individualizován, povahu normativního, a nikoliv individuálního správního aktu. Napadené ustanovení, jež zní "Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydá Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou", se v zásadě neliší např. od obdobného ustanovení zákona o advokacii, dle něhož je Ministerstvo spravedlnosti zmocněno k určení odměny a náhrad advokáta, což se stalo vyhláškou, v níž v případě mimosmluvní odměny je rovněž dán seznam úkonů a tarifní hodnota pro individuálně neurčený okruh advokátů zapsaných v seznamu advokátů. Způsob, který zákonodárce zvolil, je standardní a v analogických případech nezpochybňovány. O případ, jaký mají na mysli navrhovatelé, by šlo tehdy, pokud by Ministerstvo zdravotnictví bylo zmocněno k vydání úpravy odlišné v bodových hodnotách pro jednotlivé zdravotní výkony, např. pro Nemocnici u sv. Anny v Brně odlišně než pro ostatní nemocnice v České republice. Ústavní soud dodává, že pokud by Ministerstvo zdravotnictví takto ultra vires postupovalo a vydalo individualizovanou vyhlášku, jež by neměla charakter obecně závazného právního předpisu, ale skrytého individuálního správního aktu, bylo by jistě namístě proti takové vyhlášce brojit, samo zákonné zmocnění však Ústavní soud jako protiústavní neshledal.
134. Závěrem lze shrnout, že Ústavní soud neměl důvod pro zrušení napadených částí zákona pro protiústavnost jejich obsahu ani z v jednom ze shora uvedených okruhů. Pro zamítnutí návrhu by přitom postačovalo samostatně již jen to, aby Ústavní soud buďto dovodil, že z důvodu zdrženlivosti a minimalizace zásahu není prostor pro derogační nález nebo že napadená právní úprava není protiústavní, neboť napadená zákonná ustanovení byla dle jeho názoru přijata v rámci daném čl. 4 odst. 4 Listiny a obstála v testu racionality. Ústavní soud měl tak teoreticky v podstatě na výběr, zda zvolí pro odůvodnění svého rozhodnutí pouze jeden z okruhů důvodů nebo všechny okruhy. Poté, kdy se v této konkrétní věci, jež se dotýká velmi závažné problematiky života a zdraví, rozhodl pro komplexnější přístup, a tedy zvažování důvodů ze všech okruhů, dodává, že mezi nimi hierarchicky upřednostňuje i v intencích nálezů ve věci sp. zn. Pl. ÚS 24/07 a sp. zn. Pl. ÚS 2/08 - maje přitom na zřeteli obsahovou provázanost a jednotící kontext zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů a podotýkaje, že rozhodnutí o vyloučení této věci a věci vedené pod sp. zn. Pl. ÚS 2/08 nemělo jiný než ryze procesní charakter - důvody, jež jej přivedly ke zdrženlivosti a minimalizaci zásahu. Okolnost, že napadená právní úprava nebyla shledána protiústavní a že obstála v testu rozumnosti, pak vede k závěru, že zásah Ústavního soudu v analogických věcech by mohl přicházet do úvahy toliko v případě flagrantní svévole, libovůle a nerozumnosti zákonodárce, která - jak bylo opakovaně řečeno a naznačováno - v této věci nebyla shledána.