§ 4
Přihláška, pro niž nebudou vydány zvláštní tiskopisy, musí obsahovati:
a) přesné označení přihlašovatele (§ 3) a jeho sídlo,
b) příjmení a jméno pojištěnce (účastníka), u vdaných žen též dívčí jméno a jméno manžela,
c) přesnou adresu pojištěnce (účastníka) s udáním příslušného soudního okresu,
d) datum narození pojištěnce (účastníka),
e) národnost a státní příslušnost pojištěnce (účastníka), pokud jsou přihlašovateli známy,
f) druh pojištění nebo zaopatření,
g) jména obmyšlených osob,
h) částku podle § 1, a to odděleně částku, která připadá na úhradu nároků pojištěnce (účastníka), a částku, která připadá na úhradu pozůstalostních nároků, jakož i součet těchto částek.