Část B - údaje o vybraném plynovém zařízení
1. Základní charakteristika vybraného plynového zařízení.
2. Číslo udělené autorizace a termín její platnosti od - do.
3. Důvod žádosti o zrušení autorizace.
Prohlášení žadatele
Prohlašuji, že všechny údaje v části A a B této žádosti, jakož i všechny přílohy k této žádosti jsou správné a pravdivé. Jsem si vědom všech důsledků, které mohou být proti mně vyvozeny při uvedení nesprávných a nepravdivých údajů.
V ............. dne .............
.......................
podpis a razítko žadatele
------------------------------------------------------------------