Příloha č. 1
+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+
registrační značka
(vyplní úřad)
Přihláška k registraci vozidla
do registru silničních vozidel
VYPLNÍ ŽADATEL!
A: Podepsaný vlastník žádá, aby dále popsané silniční vozidlo a přípojné vozidlo
bylo vzato do evidence
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu podnikatele) ........................
.............................................................................................
.............................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +--+--+--+--+--+--+--+--+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..........................................
.............................................................................................
.............................................................................................
sídlo (neuvádí se, je-li totožné s trvalým pobytem)
PSČ .......................
B: Podepsaný provozovatel vozidla žádá, aby dále popsané silniční vozidlo a přípojné vozidlo
bylo vzato do evidence
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou nebo fyzickou osobu podnikatele)
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +--+--+--+--+--+--+--+--+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..........................................
.............................................................................................
.............................................................................................
sídlo (neuvádí se, je-li totožné s trvalým pobytem)
PSČ .......................
C: Dřívější vlastník vozidla
jméno a příjmení (nebo název, jde-li o právnickou osobu nebo
fyzickou osobu podnikatele)
.............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
rodné +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ identifikační +--+--+--+--+--+--+--+--+
číslo: | | | | | | | / | | | | | číslo: | | | | | | | | |
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
místo trvalého nebo povoleného pobytu (nebo sídlo) ..........................................
.............................................................................................
PSČ ....................... +--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+
registrační značka
D: K přihlášce se připojuje *)
a) technický průkaz vozidla, ........ číslo ........ datum ........ místo vydání ........,
b) doklad o technické prohlídce, jedná-li se o vozidlo, které již bylo provozováno,
(nemusí být u vozidla dočasně vyřazeného),
c) souhlas vlastníka k zaregistrování vozidla na jiného provozovatele,
d) protokol o evidenční kontrole vozidla, nejedná-li se o vozidlo nové,
e) doklad o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, (nemusí být doloženo
u vozidla dočasně vyřazeného),
f) doklad o zástavním právu váznoucím na vozidle, bylo-li zřízeno,
g) doklad o povolení k pobytu nebo udělení azylu na území České republiky,
h) zplnomocnění při zastupování,
i) doklad o totožnosti žadatele,
j) potvrzení o zaplacení DPH v případě pořízení dopravního prostředku z jiného
členského státu Evropské unie.
Odevzdávám tabulku(y) s registrační značkou ..................... .
Odevzdávám osvědčení o registraci motorového a přípojného vozidla ....... číslo ..... .
E: Prohlašuji a svým podpisem potvrzuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé.
V ............................. dne .............. .......................................
razítko a vlastnoruční podpis žadatele
*) Nehodící se přeškrtne
Druhá strana
F: Technický popis silničního motorového vozidla a přípojného vozidla
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Identifikační číslo vozidla (VIN) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
kategorie vozidla ....................................................
druh vozidla ....................................................
značka vozidla ....................................................
typ vozidla ....................................................
obchodní označení ....................................................
barva vozidla ....................................................
číslo technického průkazu ....................................................
číslo schválení technické způsobilosti ...................................................
Poznámky:
(Zvláštní výbava a zařízení, povolené výjimky apod.) ........................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
...............................................
(datum a podpis pracovníka registračního místa)
G: Záznamy registračního místa
Vlastníkovi-provozovateli - vozidla byly vydány:
Tabulka(y) s registrační značkou série ................... číslo ........................ .
Technický průkaz série ....................... číslo .......................... .
Osvědčení o registraci série .................... číslo .......................... .
Převzal(a) dne ....................... .........................................
(podpis žadatele)
Vyměřen správní poplatek podle položky č. ..... zákona o správních poplatcích, který byl
uhrazen v hotovosti
...................... Kč. (Doklad č..............).
...................................................
(podpis odpovědného pracovníka registračního místa)
Třetí strana
OBSAH SPISU I.
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| Poř. č. | Název dokladu nebo kopie dokladu | Počet stran |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
Čtvrtá strana
OBSAH SPISU II.
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| Poř. č. | Název dokladu nebo kopie dokladu | Počet stran |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
| | | |
+---------+-------------------------------------------------------------------+-------------+
------------------------------------------------------------------