Příloha č. 2
Vzor
Protokol o odběru vzorku
............................. .............................
státní orgán evidenční číslo protokolu
PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU
A
KONTROLE PROVEDENÉ PŘÍSLUŠNÝM STÁTNÍM ORGÁNEM
podle zákona č. 353/2003 Sb., o spotřebních daních, ve znění pozdějších předpisů
Datum a čas odběru vzorku ..................................................................
Místo odběru vzorku ........................................................................
Identifikační údaje kontrolované osoby
............................................................................................
............................................................................................
(obchodní firma nebo název, sídlo a identifikační číslo právnické osoby, jméno a příjmení,
místo pobytu, místo podnikání a identifikační číslo fyzické osoby, bylo-li přiděleno)
--------------------------------------------------------------------------------------------
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán; je-li vzorek odebírán
z nádoby, která je ve spojení s vozidlem, státní poznávací značka vozidla, pokud je vozidlo
takovou značkou opatřeno; způsob odběru vzorku
............................................................................................
............................................................................................
Výsledek kontroly
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
........................... ........................... ...........................
Potvrzení kontrolované osoby o nepožadování kontrolního vzorku, pokud kontrolní vzorek
pro vlastní potřebu nepožaduje
.......................................... ............................................
.......................................... ............................................
.......................................... ............................................
Jméno, příjmení Podpis kontrolované osoby
------------------------------------------------------------------