I. Údaje o žadateli
+---------------------------+
| 1. Reg. č. žádosti |
+---------------------------+
+---------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------+
| 2. Titul před | | 3. Příjmení žadatele | | 4. Jméno žadatele | | 5. Titul za |
| (fyzická osoba) | | (fyzická osoba) | | (fyzická osoba) | | (fyzická osoba) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+---------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Obchodní firma nebo název (právnická osoba) |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------+
| 7. Titul před | | 8. Příjmení statutárního zástupce | | 9. Jméno statutárního zástupce | | 10. Titul za |
| (právnická osoba) | | (právnická osoba) | | (právnická osoba) | | (právnická osoba) |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+---------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------+
+----------------------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------------+
| 11. Obec | | 12. Ulice | | 13. Číslo popisné/orientační |
| | | | | |
| | | | | |
+----------------------------------------------+ +-----------------------------------+ +-----------------------------+
+--------------------------------+ +-----------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 14. PSČ | | 15. IČ | | 16. Výměra trvalých travních porostů v ha: |
| | | | | |
| | | | | |
+--------------------------------+ +-----------------------------------+ +-------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 17. Adresa pro doručování |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+
| Počty chovaných zvířat k 31. 3. 2003 | | Požadavek na přidělení práv na prémii pro rok |
| (ks) | | 2004 (ks) |
+--------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+
+------------------------+-------------------------------+ +------------------------+--------------------------------+
| Bahnice | | | Bahnice | |
+------------------------+-------------------------------+ +------------------------+--------------------------------+
| Kozy | | | Kozy | |
+------------------------+-------------------------------+ +------------------------+--------------------------------+
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v žádosti včetně tabulky
jsou úplné a pravdivé.
+--------------------+ +------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------------------+
| 18. V | | 19. Dne | | 20. Podpis(y) statutárních | | 21. Otisk razítka nebo vepsaná obchodní |
| | | | | zástupců | | firma nebo název žadatele |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+--------------------+ +------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------------------+