Příloha
Příslušný orgán žádajícího státu: Číslo jednací:
Příslušný orgán žádaného státu:
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ ZPĚTNĚ PŘEBÍRANÉ OSOBY
podle článku 8 odst. 5 Protokolu
mezi vládou České republiky a vládou Makedonské republiky k provádění
Dohody o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. Celé jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: ................................................
3. Pohlaví: ...............................................................
4. Státní příslušnost: ....................................................
5. Zdravotní stav předávané osoby: ........................................
B. ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELU/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. Celé jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: ................................................
3. Pohlaví: ...............................................................
4. Státní příslušnost: ....................................................
5. Zdravotní stav: ........................................................
C. ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. Celé jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): ...........................
2. Datum a místo narození: ................................................
3. Pohlaví: ...............................................................
4. Státní příslušnost: ....................................................
5. Zdravotní stav: ........................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEDÁVANÁ OSOBA U SEBE
1. .........................................
2. .........................................
3. .........................................
E. POZNÁMKY: ..............................................................
(Datum) .........................................
(Místo) .........................................
Za příslušný orgán žádajícího státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
Za příslušný orgán žádaného státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
****************************************************************