Příloha č. 1
+---------------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+-+
| Žádost o poskytnutí podpory nebo pomoci | 3. +) Otisk prezentačního razítka | |
| (podle nařízení vlády č. 24/1999 Sb.) | podacího místa | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ | | |
| | 1. +) Podací místo | | 2. +) Reg. č. žádosti | | | |
| | | | | | datum a hodina | |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +----------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| | 4. Rodné číslo (FO) | | 5. IČO | | 6. DIČ | |
| | | | | | | |
| +-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +----------------------------------------------+ |
| +---------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------------+ +---------------------------+ |
| | 7. Titul před jménem (FO) | | 8. Příjmení žadatele (FO)** *) | | 9. Jméno žadatele (FO)* | | 10. Titul za jménem (FO)* | |
| | | | | | | | | |
| +---------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------------+ +---------------------------+ |
| +---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 11. Kód žadatele | | 12. Obchodní jméno právnické osoby | |
| | | | | |
| +---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 13. Resort | | 14. Statutární orgán | |
| | | | | |
| +---------------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +---------------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| | 15. Ulice a číslo domu | | 16. Obec | | 17. Okres | |
| | | | | | | |
| +---------------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| +---------------------+ +---------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| | 18. PSČ | | 19. UTO (předvolba) | | 20. Telefon | | 21. Fax | |
| | | | | | | | | |
| +---------------------+ +---------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| +---------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 22. Plátce DPH ***) | | 23. Název správce daně (Finanční úřad) | |
| | Ano Ne | | | |
| +---------------------+ +------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| **) V případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další spoluvlastníky v příloze. ***) Nehodící se škrtněte. |
| |
| Adresa pro doručování |
| +------------------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+ |
| | 24. Příjmení FO * nebo obchodní jméno práv. osoby (název org. | | 25. Statutární orgán | |
| | jednotky). | | | |
| +------------------------------------------------------------------+ +---------------------------------------------------------+ |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 26. Ulice a číslo domu | | 27. Obec | | 28. Okres | |
| | | | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 29. PSČ | | 30. UTO | | 31. Telefon | | 32. Fax | |
| | | | | | | | | |
| +--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| |
| Místo podnikání (podle převažující činnosti ve vztahu k účelu podpory nebo pomoci) |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 33. Ulice a číslo domu | | 34. Obec | | 35. Okres | |
| | | | | | | |
| +-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-----------------------+ |
| | 36. Název peněžního ústavu | | 37. Číslo účtu | | 38. Kód banky | | 39. Specifický symbol | |
| | | | | | | | | |
| +----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-----------------------+ |
| |
| Počet příloh k žádosti |
| +----------------------------------+------------------------------+ +----------------------------------------+ |
| | 41. Počet tabulkových příloh | 42. Počet ostatních příloh | | 46. Otisk razítka žadatele | |
| | | | | (u právnické osoby vždy) | |
| +----------------------------------+------------------------------+ | | |
| | | |
| | | |
| +---------------------------+------------------------+--------------------------------+ | |
| | 43. Místo podáni žádosti | 44. Dne | 45. Podpis | | |
| | | | | | |
| +---------------------------+------------------------+--------------------------------+----------------------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+----------------------------------------+ |
| | 47. Vyřizuje | 48. Projednáno dne | 49. Přiznáno | bodů | 50. Podpis | |
| | | | | | | |
| +---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+----------------------------------------+ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Vysvětlivky:
FO* - vyplňuje pouze fyzická osoba
+) - tyto plochy žadatel nevyplňuje