Příloha
VZOR
Název a sídlo organizace
Datum:
Číslo osvědčení:
OSVĚDČENÍ
o způsobilosti topiče k samostatné obsluze nízkotlakých kotlů
Jméno a příjmení:
Datum narození:
Číslo OP: Rodné číslo:
je po vykonání praktického zácviku (§ 14 vyhlášky) a po úspěšném
vykonání zkoušky (§ 14 vyhlášky) způsobilý samostatně obsluhovat
nízkotlaké kotle s topením na pevné palivo,*) plynné palivo,*)
kapalné palivo.*)
Podpis zástupce Podpis předsedy
orgánu společenské kontroly zkušební komise
Otisk razítka provozovatele
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící se škrtněte.
******************************************************************