C) Oprávnění zdravotních pojišťoven sankcionovat poskytovatele zdravotních služeb
62. Předmětem posuzování je výčet jednání obsažených v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, za která mohou ukládat zdravotní pojišťovny poskytovatelům sankce. Jen okrajově se Ústavní soud zabýval otázkou majetkových sankcí v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, když uvedl: "je na vůli zákonodárce, který subjekt vybaví pravomocí veřejnoprávní sankce, pokud je sankce ukládána jako výsledek řádného správního řízení a rozhodnutí o udělení sankce podléhá soudnímu přezkumu, což je v případě napadené právní úpravy splněno". Takto se vypořádával s majetkovou sankcí za nevybírání poplatku zdravotnickým zařízením (podle nové terminologie "poskytovatele zdravotní služby"). V tehdy platném a účinném znění šlo o majetkovou sankci ve výši 50 000 Kč. Nyní je napadáno ustanovení § 16a odst. 9 zákona o veřejném zdravotním pojištění ve znění, které umožňuje za stejný delikt uložit pokutu až do výše 1 000 000 Kč, a spolu s ním i odstavců 10 a 11, všechny ve vztahu k návrhu na zrušení ustanovení o zvýšení regulačního poplatku za pobyt v nemocnici. Kromě toho současný návrh směřuje proti majetkovým sankcím upraveným v dalších ustanoveních zákona, konkrétně v ustanoveních § 13 odst. 8, § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5.
63. Ústavní soud se však až dosud - tedy ani v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08, kde to ani nebylo namítáno - nezabýval otázkou, zda takto nastavená sankční pravomoc nevylučuje rovný vztah mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, který je v prvé řadě vztahem soukromoprávním. Tomu by měla odpovídat i intenzita jeho deformace plynoucí ze specifického postavení zdravotních pojišťoven daná tím, že spravují zejména veřejné, nikoliv privátní prostředky. Ústavní soud nezpochybňuje, že je obecně přijatelné, aby určitý subjekt vystupoval v soukromoprávních vztazích a současně byl nadán vrchnostenskou pravomocí, ale ve vztahu poskytovatel zdravotní péče (služby) - zdravotní pojišťovna je třeba zohlednit specifika plynoucí z reality českého prostředí. Předpokladem životaschopnosti poskytovatele zdravotních služeb je uzavření smlouvy o jejich poskytování a úhradě se zdravotní pojišťovnou, zejména s dominantní Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Přes tuto objektivní existenční závislost na vstřícnosti zdravotní pojišťovny nejsou pro uzavírání smluv dána žádná formální, přezkoumatelná a hlavně transparentní pravidla ve smyslu nároku poskytovatele na její uzavření v případě splnění určitých předpokladů. Toto fakticky nerovné postavení je dále prohlubováno širokým sankčním oprávněním pojišťoven.
64. Ústavní soud se otázkou rovnosti v právech zabýval již v řadě svých rozhodnutí. Vyslovil se především v tom smyslu, že ústavní zásada rovnosti vyjádřená v čl. 1 Listiny neznamená absolutní rovnost. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 6/96 ze dne 5. 11. 1996 (publikován pod č. 295/1996 Sb., N 113/6 SbNU 313), na který navázala další judikatura, to konkrétně vyjádřil takto: "Ústavní zásadu rovnosti, v právech zakotvenou v čl. 1 Listiny, nelze pojímat absolutně a rovnost chápat jako kategorii abstraktní. Již Ústavní soud České a Slovenské Federativní Republiky vyjádřil své chápání rovnosti, v uvedeném článku zakotvené, jako rovnosti relativní, jak ji mají na mysli všechny demokratické ústavy, požadující pouze odstranění neodůvodněných rozdílů (nález Ústavního soudu ČSFR uveřejněný pod č. 11 Sbírky usnesení a nálezů Ústavního soudu ČSFR). Zásadě rovnosti v právech je proto třeba rozumět také tak, že právní rozlišování v přístupu k určitým právům mezi právními subjekty nesmí být projevem libovůle, neplyne z ní však, že by každému muselo být přiznáno jakékoliv právo".
65. Ústavní soud obecně interpretuje princip rovnosti z dvojího pohledu [viz např. nálezy sp. zn. Pl. ÚS 16/93 ze dne 24. 5. 1994 (N 25/1 SbNU 189; 131/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 36/93 ze dne 17. 5. 1994 (N 24/1 SbNU 175; 132/1994 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 5/95 ze dne 8. 11. 1995 (N 74/4 SbNU 205; 6/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/95 ze dne 28. 2. 1996 (N 16/5 SbNU 107; 107/1996 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 33/96 ze dne 4. 6. 1997 (N 67/8 SbNU 163; 185/1997 Sb.), sp. zn. Pl. ÚS 9/99 ze dne 6. 10. 1999 (N 135/16 SbNU 9; 289/1999 Sb.) atd.]. První je dán požadavkem vyloučení libovůle v postupu zákonodárce při odlišování skupin subjektů a jejich práv, druhý pak požadavkem ústavněprávní akceptovatelnosti hledisek odlišování, tj. nepřípustnosti dotčení některého ze základních práv a svobod odlišováním subjektů a práv ze strany zákonodárce. Z postulátu rovnosti sice nevyplývá požadavek obecné rovnosti každého s každým, plyne z něj však požadavek, aby právo bezdůvodně nezvýhodňovalo ani neznevýhodňovalo jedny před druhými. Ústavní soud tedy připouští i zákonem založenou nerovnost, pokud jsou pro to ústavně akceptovatelné důvody.
66. Tak tomu ale v daném případě není. Dominantní postavení pojišťoven, zejména Všeobecné zdravotní pojišťovny, v kombinaci se sankčním oprávněním a regulacemi vůči poskytovatelům zdravotních služeb, konkrétně limitací výkonů, finančními sankcemi za preskripci léků a vyžádanou péči při překročení stanovených limitů, není na straně poskytovatelů zdravotních služeb ničím vyváženo, například kontraktační povinností ze strany pojišťoven v případech, kdy jsou splněny objektivně obecně závaznými právními předpisy stanovené podmínky. Sankční oprávnění zdravotních pojišťoven, které vyplývá z napadených ustanovení § 16a odst. 10 a 11, jakož i § 32 odst. 5 a § 44 odst. 5 a odst. 6 ve slovech "uložená podle odstavců 1 až 5" zákona o veřejném zdravotním pojištění, tak vybočuje z mezí ještě ústavně přijatelné nerovnosti, jak ji Ústavní soud vymezil ve shora citovaných nálezech. Tuto nerovnost ještě navíc násobí velké rozpětí většiny sankcí, které samo o sobě není protiústavní, jak bude dále uvedeno, ale zvýrazňuje ji právě v kombinaci se shora uvedenými skutečnostmi. Označená zákonná ustanovení jsou tak v rozporu s čl. 1 Listiny garantujícím rovnost v právech.
67. Pokud jde o ustanovení § 13 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění, to souvisí s povinnostmi poskytovatelů zdravotních služeb, které vzešly z nově vytvořeného rozdělení péče do variant z hlediska úhrady z veřejného pojištění. Konkrétně umožňuje sankcionovat porušení povinnosti poskytovatele zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta jednak nabídku zdravotní služby v základní variantě a poučení o možnosti čerpat ji ve variantě ekonomicky náročnější a jednak souhlas pacienta a dále porušení zákazu upřednostňovat pacienta volícího ekonomicky náročnější variantu služby. Vzhledem ke zrušení základu materie umožňující poskytovat hrazenou péči ve variantách vyplývá z logiky věci, že je u tohoto ustanovení dalším důvodem pro zrušení, že se ruší sankce vynucující jeho plnění ze zrušeného ustanovení. Z toho důvodu toto ustanovení ruší Ústavní soud dnem vyhlášení nálezu ve Sbírce zákonů. Ostatní ustanovení ruší ve lhůtě do konce roku 2013, což je lhůta dostačující k tomu, aby zákonodárce stihl provést úpravu znění napadených ustanovení v intencích tohoto nálezu. Zákonodárce by měl dále zvážit, zda nepromítnout úpravy v intencích tohoto nálezu i do sankcí za nevybírání poplatků za ostatní zdravotní péči, které posuzovaným návrhem nebyly dotčeny.
68. Ústavní soud nepřisvědčil navrhovatelům, že akceptovatelná není široká volná úvaha zdravotní pojišťovny, a to jak při stanovení výše, tak stran možnosti opakovaného ukládání pokut, jakož i že horní limit pokuty není adekvátní. Aktuálně - v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012 (č. 437/2012 Sb.) - řešil Ústavní soud otázku ústavní konformity části zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), vymezující skutkové podstaty přestupků a jiných správních deliktů, jakož i výši sankcí za ně. Návrh skupiny senátorů v této části [konkrétně ve vztahu k ustanovením § 114 odst. 1 písm. g) a § 117 odst. 1 písm. e), f), g), n) a r) a odst. 3 písm. d), e), f), g), h), i) a m) zákona o zdravotních službách], podle nichž horní hranice pokut jsou s ohledem na jejich závažnost nepřiměřeně vysoké, zamítl, neboť neshledal podobu sankcí rozpornou s čl. 11 odst. 1 ve spojení s čl. 4 odst. 1 a 4 Listiny. Současně konstatoval, že možnost přezkumu konkrétní aplikace předmětných ustanovení v řízení o ústavních stížnostech zůstává nedotčena. Svůj závěr odůvodnil v bodech 329 - 337 uvedeného nálezu a na toto odůvodnění se nyní odkazuje.
69. Obiter dictum Ústavní soud konstatuje, že rozsah sankčních oprávnění nemůže být vyvážen ani legitimním cílem, který je jejich ukládáním sledován, tj. šetrné nakládání s prostředky z veřejného zdravotního pojištění. Takové opatření se jeví jako nepřiměřené za situace, kdy s těmito veřejnými prostředky hospodaří kromě Všeobecné zdravotní pojišťovny další zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, které mají charakter ryze soukromoprávních subjektů. Zákonodárce by měl zvážit úspornější způsob nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění i z pohledu organizačního uspořádání. Pokud jde o horizontální vztah zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb, aby bylo zabráněno jeho pokračující distorzi, k níž dochází mimo jiné i svěřením sankčního oprávnění zdravotním pojišťovnám, mělo by být za současných podmínek subjektem nadaným tímto oprávněním buď samo Ministerstvo zdravotnictví, příp. (alternativně) v případě státních a krajských poskytovatelů zdravotních služeb jejich zřizovatelé a v případě soukromých poskytovatelů zdravotních služeb k tomu kompetentní subjekty, jakými jsou např. odborná profesní sdružení lékařů.
70. K rušeným částem § 12 a 44 zákona o veřejném zdravotním pojištění dlužno dodat, že v průběhu projednávání návrhu doznala tato ustanovení změny provedené zákonem č. 458/2011 Sb., o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů, (změna se týká pouze struktury ustanovení, kdy dosavadní text ustanovení § 12 se bude označovat jako odstavec 1 a budou doplněny odstavce 2 a 3 a v případě § 44 se odstavec 5 stane odstavcem 2, dosavadní odstavec 6 odstavcem 3). Změna se stane účinnou až od 1. 1. 2015, výrok nálezu proto odpovídá jak právní úpravě platné a účinné v době rozhodování, tak i změně, která teprve nabude účinnosti. Budiž doplněno, že v případě ustanovení § 12 navrhovatelé sice změnu provedenou zákonem č. 458/2011 Sb. ani v doplněné variantě petitu návrhu nereflektovali, nicméně Ústavní soud, vycházeje z obsahu podání, tak učinil. Zákon o Ústavním soudu nespojuje posuzování ústavnosti s účinností právního předpisu, ale s jeho platností, v důsledku čehož je nutno považovat za přípustné návrhy na zrušení právních předpisů i tehdy, když nejsou v důsledku obou z naznačených možností účinné (viz Filip, J., Holländer, P., Šimíček, V. Zákon o Ústavním soudu. Komentář. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha: C. H. Beck, 2007, str. 387).