A) Varianty zdravotních služeb z hlediska jejich úhrady ze zdravotního pojištění
34. Jak bylo shora popsáno, navrhovatelé spatřují protiústavnost právní úpravy jednak ve způsobu jejího vymezení, tedy ve formulaci (či absenci) podmínek a kritérií variant zdravotní péče z hlediska její úhrady z prostředků zdravotního pojištění, a jednak ve formě, jakou to bylo učiněno. Prvý okruh námitek tak zpochybňuje vůbec samotnou možnost, aby zákonodárce zdravotní péči dělil podle toho, zda si za ni pacient má připlácet či nikoliv. Je proto žádoucí se v dalších úvahách odrazit od zodpovězení této základní otázky, tedy zda samotné rozdělení zdravotní péče (mající v kontextu zkoumané úpravy stejný terapeutický účinek) dle kritéria jejího hrazení z prostředků veřejného pojištění český ústavní pořádek umožňuje či nikoliv.
35. Určujícím je pro to obsah čl. 31 Listiny. Ten zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.
36. Podle čl. 89 odst. 2 Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") jsou vykonatelná rozhodnutí Ústavního soudu závazná pro všechny orgány i osoby. Obsahem práva na bezplatnou zdravotní péči se Ústavní soud v minulosti již opakovaně zabýval. Podstatná jsou v tomto směru tři jeho rozhodnutí: nález sp. zn. Pl. ÚS 35/95 (č. 206/1996 Sb.; N 64/5 SbNU 487), nález sp. zn. Pl. ÚS 14/02 (č. 207/2003 Sb.; N 82/30 SbNU 263) a nález sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (č. 251/2008 Sb.; N 91/49 SbNU 273). Ústavní soud se v nich krom posouzení merita vyjádřil i k širším souvislostem financování zdravotní péče. S ohledem na závaznost nosných částí odůvodnění musel z těchto rozhodnutí vycházet Ústavní soud i nyní.
37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče. V odůvodnění nálezu totiž - terminologií nyní napadeného zákona - s variantami péče imanentně počítá, ačkoliv se soustředil na podstatu případu, a to legislativní formu právní úpravy:
"Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna." Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: "Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla"; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že "... formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti". Soudce Jiří Nykodým ve svém odlišném stanovisku uvedl: "Vůbec nechci tvrdit, že veškerá zdravotní péče musí být poskytována bezplatně. ... Zákonem je možné stanovit, které úkony lékařské péče jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny plně, které částečně a které vůbec ne, stejně jako je tomu u úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní účely. Současně ale musí být vytvořena možnost dobrovolného pojištění, ze kterého by bylo možné hradit náklady na léčbu, které nebudou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Okolnost, že stát přinejmenším od roku 1995 nebyl schopen připravit zákon, který by určil zdravotní péči plně nebo částečně hrazenou ze zdravotního pojištění, a tím i vymezil péči z těchto prostředků vůbec nehrazenou, tak aby rozpočet veřejného zdravotního pojištění byl vyrovnaný, ačkoliv po celou řadu let je zřejmé, že výdaje jsou vyšší než příjmy, nemůže být důvodem k porušení ústavního pořádku. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 vymezil možnosti této zákonné úpravy tak, že podmíněnost tohoto práva zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není." K jeho disentu se přihlásil i soudce Vojen Güttler. Přímou úhradu služeb připustil, byť opatrnější formulací, ve svém odlišném stanovisku také soudce Pavel Holländer: "Rovněž si lze ve vztahu k čl. 31 Listiny představit přímou úhradu služeb (a to opět s možností smluvního pojištění), jež nejsou bezprostřední součástí zdravotní péče."
38. Listina zahrnuje ustanovení o základních právech, která jsou co do normativního obsahu odlišná. V prvé řadě jsou to základní lidská práva, která vyvěrají přímo z lidského bytí, a pouze tato skutečnost je základem vymezení jejich ústavního obsahu a rozsahu. Jedná se o hodnoty, které obsahují základní práva pro uchování integrity člověka a zajištění jeho důstojnosti, jako jsou např. právo na život, nedotknutelnost osoby a osobní svoboda. Takováto práva jsou nezadatelná, nezcizitelná, nepromlčitelná a nezrušitelná (čl. 1 Listiny). Jejich meze mohou být upraveny za podmínek stanovených Listinou a pouze zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny).
39. Naproti tomu práva a svobody obsažené v hlavě čtvrté jako "Hospodářská, sociální a kulturní práva" vyžadují ke své realizaci součinnosti dalších faktorů; nepůsobí bezprostředně jako práva výše zmíněná. U pojednávaného čl. 31 Listiny je tento fakt výslovně vyjádřen větou druhou. Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky je tu zúženo na rozsah veřejného pojištění, a je tedy podmíněno úhradou pojistných částek a objemem prostředků takto vytvořených a připravených k redistribuci. Veškerá práva obsažená v hlavě čtvrté jsou závislá na dosažené hospodářské a sociální úrovni státu a s tím spojené výši životní úrovně. Toto právo spadá pod režim čl. 4 odst. 1 Listiny, kdy povinnosti mohou být ukládány toliko na základě zákona a v jeho mezích a jen při zachování základních lidských práv.
40. Reálné naplnění proklamovaného práva na zdravotní péči a zdravotní pomůcky, které budou skutečně účinné a budou odpovídat moderním trendům v medicíně, je podmíněno v prvé řadě odpovídajícím finančním zázemím. Faktem všeobecně známým je, že - a není to míněno v negativním smyslu slova - finanční potřeby zdravotnictví neustále rostou. Pokroku, výzkumu a technologickým možnostem oboru tempo růstu hospodářství a s ním svázaného objemu zdrojů veřejného zdravotního pojištění nestačí. Ministerstvo zdravotnictví jako orgán zodpovědný za stabilitu rezortu proto logicky hledá cesty, jak získat pro financování zdravotní péče (či zdravotních služeb) další prostředky. Zvyšování podílu přímých plateb pacientů je jednou z nich.
41. Tato možnost není vyloučena ani tím, že ústavodárce do čl. 31 Listiny výslovně zavedl bezplatnost. Pojem "bezplatnost" z hlediska hlavy čtvrté Listiny, upravující hospodářská, sociální a kulturní práva, již Ústavní soud rovněž vyložil. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/93 (č. 49/1994 Sb.; N 7/1 SbNU 51) se zabýval návrhem na zrušení ustanovení článku I zákona č. 190/1993 Sb., jímž bylo novelizováno ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., o soustavě základních a středních škol (školský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Tímto článkem se v § 4 odst. 1 zákona č. 29/1984 Sb., věta "Výchova a vzdělávání jsou bezplatné.", nahrazovala větou "Ve školách, které jsou součástí soustavy základních a středních škol, mají občané právo na bezplatné vzdělání, nestanoví-li zákon jinak.". Ústavní soud rušil toto ustanovení v části "nestanoví-li zákon jinak", přičemž jako hlavní důvod uvedl, že i když podle čl. 41 odst. 1 Listiny práva uvedeného v čl. 33 odst. 2 Listiny, tj. práva na bezplatné vzdělání v základních a středních školách, se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které tato ustanovení provádějí, lze sotva mít za to, že s šetřením mezí základních práv a svobod by ještě byla slučitelná zákonnou výjimkou zpochybněná nepodmíněnost práva na bezplatné základní a středoškolské vzdělání. V na to navazujícím nálezu sp. zn. Pl. ÚS 25/94 ze dne 13. 6. 1995 (N 31/3 SbNU 233; 165/1995 Sb.) se Ústavní soud zabýval návrhem na zrušení nařízení vlády č. 15/1994 Sb., o bezplatném poskytování učebnic, učebních textů a základních školních potřeb. Tímto nařízením vláda stanovila rozsah, ve kterém se žákům poskytují bezplatně učebnice, učební texty a základní školní potřeby. Tento návrh zamítl a v odůvodnění uvedl, že bezplatnost vzdělání nemůže spočívat v tom, že stát ponese veškeré náklady, které občanům v souvislosti s realizací práva na vzdělání vzniknou. Stát tedy může požadovat úhradu části nákladů v souvislosti s realizací práva na vzdělání a vláda má k takovému postupu bezpochyby oprávnění. To v žádném případě nezpochybňuje principy bezplatného vzdělání na základních a středních školách. Těmito dvěma nálezy Ústavní soud vymezil pojem bezplatnosti v obecné rovině tak, že podmíněnost práva obsaženého v Listině zákonem neznamená, že zákonem lze bezplatnost vyloučit zcela. Zákon může stanovit, co je bezplatné a co již bezplatné není.
42. Z pohledu Ústavního soudu je podstatné, aby obsah čl. 31 Listiny nebyl zákonem fakticky vyprazdňován. V jeho duchu musí být prostředky veřejného zdravotního pojištění plně kryta kvalitní, plnohodnotná a účinná péče jakožto péče základní, standardní. Jak bylo řečeno v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: "z ústavních i zákonných principů nelze tuto péči dělit na jakousi základní, "levnější", ale méně vhodnou a méně účinnou, a na nadstandardní, "dražší", ale vhodnější a účinnější. Rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zákon neupravuje, jakou zdravotní péči může lékař, resp. zdravotnické zařízení poskytovat, ale jakou musí v obecném zájmu poskytovat, aby všichni pojištěnci měli stejnou měrou nárok na taková ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky. Vývojová orientace zdravotnictví, podložená zákony, je tedy založena nikoli na přesunu "lepších" úkonů zdravotní péče z bezplatné péče do sféry pojištěnci přímo hrazené, ale naopak ve směru zlepšování úkonů poskytovaných bezplatně z veřejného zdravotního pojištění". Je nutno konstatovat, že stávající právní úprava takové obavy sice zásadně nebudí, neboť zákon o veřejném zdravotním pojištění v § 13 odst. 1 vymezuje kvalitativní podmínky zdravotní služby hrazené z veřejného pojištění shodně pro obě varianty péče tak, že a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Na druhé straně nelze vyloučit, že při více možnostech léčby, z nichž každá splňuje shora uvedené parametry, může být dražší postup vhodnější než levnější s ohledem na individuální podmínky konkrétního pacienta. V takovém případě musí být dána ošetřujícímu lékaři možnost rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta o vhodnosti použití ekonomicky dražší varianty, která při splnění stanovených podmínek bude i tak plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient se nemůže dostat do situace, k níž stávající úprava svádí: bude poučen o základním a ekonomicky náročnějším léčebném postupu, přičemž ošetřující lékař jej seznámí s tím, že mu bude plně uhrazen ze zdravotního pojištění pouze léčebný zákrok v základní variantě, ale současně, s ohledem na jeho specifické podmínky, doporučován jako pro něho vhodnější léčebný postup ve variantě ekonomicky náročnější. Je tedy třeba stanovit zákonem hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením k použití jedné zmožných variant léčebného postupu. Pokud se ošetřující lékař rozhodne doporučit pro konkrétní diagnózu ekonomicky náročnější variantu, může tak učinit jedině za té podmínky, že bude plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Nelze přehlížet, že pacient je slabší stranou při sjednávání podmínek léčebného postupu, a poskytuje-li právní úprava ochranu spotřebiteli v oblasti závazkových právních vztahů majících materiální podstatu, tím spíše musí právní úprava poskytovat ochranu pacientovi, kde jde o hodnoty podstatnější. Příkladem takové situace mohou být pacienti s přidruženými chorobami, u kterých by základní varianta výkonu znamenala zvýšené riziko komplikací, eventuálně ohrožení života, a proto je u nich nutno ekonomicky náročnější výkon považovat za výkon základní v zájmu ochrany zdraví konkrétního pacienta. V takovém případě je vyloučeno, aby tento, vzhledem k individuálním podmínkám pacienta vhodnější výkon nebyl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. Důležité také je, že obdobně k této problematice přistupují i země Evropské unie. Inspirativní je rovněž shora citovaný závěr Ústavního soudu Slovenské republiky obsažený v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 38/03 (č. 396/2004 Z. z.), podle něhož bezplatná péče podle čl. 40 Ústavy Slovenské republiky (při analogickém znění čl. 40 slovenské Ústavy a čl. 31 české Listiny) má svůj rozsah a neznamená to, že veškerá péče se poskytuje bezplatně.
44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: "Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna." Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: "Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj." Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.
45. Exekutivě jev podmínkách moderního (regulačního) státu přiznávána vlastní normotvorná činnost. Aby ta mohla být považována za ústavně konformní a nelibovolný výkon moci, musí mít vždy pro svou normotvorbu meze stanoveny zákonem. Ministerstva a jiné správní úřady mohou dle čl. 79 odst. 3 Ústavy na základě zákona, v jeho mezích a toliko, jsou-li k tomu zákonem zmocněny, vydávat právní předpisy. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 ze dne 14. 2. 2001 (N 30/21 SbNU 261; 96/2001 Sb.) Ústavní soud uvedl: "Lze tedy shrnout, že ústavní vymezení odvozené normotvorby exekutivy spočívá na následujících zásadách: (a) nařízení musí být vydáno oprávněným subjektem, (b) nařízení nemůže zasahovat do věcí vyhrazených zákonu (nemůže tedy stanovit primární práva a povinnosti) a (c) musí být zřejmá vůle zákonodárce k úpravě nad zákonný standard (musí být tedy otevřen prostor pro sféru nařízení)." Prováděcí vyhláškou jakožto dalším případem odvozené normotvorby se zabýval v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 ze dne 30. 6. 2004 (N 89/33 SbNU 353; 476/2004 Sb.), kde uvedl, že "pro zabezpečení efektivního výkonu veřejné správy je vhodné ponechat úpravu podrobností podzákonnému právnímu předpisu, který lze operativněji měnit. Proto i ústavní pořádek České republiky dovoluje zákonodárci, aby za určitých podmínek zmocnil výkonné orgány k vydávání podzákonných právních předpisů. Zmocnění ovšem musí být výslovné a obsah podzákonného předpisu musí být v souladu se zákonem, který provádí, musí tedy být vydán na jeho základě a v jeho mezích. Pokud však Parlament rezignuje na stanovení příslušného rámce a blanketně zmocní exekutivu k tomu, aby stanovila, co je právo, jaká jsou práva a povinnosti osob nebo jaké jsou pravomoci a povinnosti správních úřadů, pak porušuje zásadu omezené delegace normotvorby, a porušuje tak i principy dělby moci, stanovené mj. v čl. 2 odst. 1 Ústavy. Omezení delegace normotvorby je jedním z tradičních a klíčových aspektů dělby moci a systému brzd a vzájemných vyvážení, na nichž je postaven i ústavní pořádek České republiky. Zákonodárce v systému dělby moci zásadně nemůže přenést svou pravomoc na jiný subjekt, svěřit ji do jiných rukou (...). Podle judikatury Ústavního soudu nemusí být každá povinnost stanovena zákonem, neboť požadavek, aby jakákoliv povinnost byla stanovena přímo a výhradně zákonem, by "zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy" (srov. nález č. 410/2001 Sb.). Podzákonný předpis se však musí vždy pohybovat v mezích zákona, které jsou buď výslovně vymezeny anebo vyplývají ze smyslu a účelu zákona. Na základě zákonného zmocnění má prováděcí předpis konkretizovat problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, ale nikdy nesmí jít mimo zákon." V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 ze dne 21. 6. 2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.) pak Ústavní soud konstatoval, že čl. 79 odst. 3 Ústavy je třeba interpretovat restriktivně, což znamená, že zmocnění k vydávání podzákonných právních předpisů musí být konkrétní, jednoznačné a jasné.
46. K oprávnění exekutivy při realizaci (příp. regulaci a s tím související možnosti omezení) základních práv obsažených v hlavě IV Listiny se Ústavní soud vyslovil již opakovaně. Ve výše zmíněném nálezu sp. zn. Pl. ÚS 45/2000 se zabýval základním právem podnikat (čl. 26 odst. 1 Listiny), které "nepůsobí sice bezprostředně a lze se ho dovolávat jen v mezích zákonů, na druhé straně však pro jakékoliv limity takového podnikání či činnosti existuje výhrada zákona." Tehdy posuzované nařízení vlády přitom obsahovalo řadu ustanovení zasahujících do oblasti svobodného podnikání. Jakkoli Ústavní soud respektoval princip volnějšího vztahu mezi zákonem a nařízením, když za prioritu ústavnosti nařízení považoval jeho soulad se smyslem a účelem zákona jako celku, byl nucen konstatovat, že gramatický, systematický ani logický výklad, a to ani při největší míře extenzivního přístupu, nenasvědčuje tomu, že by od zmíněného ustanovení zákona bylo možné odvodit regulaci výroby, která na zemědělství navazuje, resp. omezit uplatnění vyrobeného zboží na určitém trhu. Jestliže zákonodárce nemůže oblast úpravy vztahů určených pro úpravu zákonem delegovat na moc výkonnou, a tím vlastně rezignovat na svoji zákonodárnou povinnost, tím spíše si výkonná moc nemůže právo na takovou úpravu přisvojit sama, s odvoláním se na zákon, který evidentně má jiný účel a smysl. Napadené nařízení porušilo výhradu zákona a omezilo svobodné podnikání způsobem, jenž zákon nepředpokládá ani rámcově neupravuje. Přistoupil-li Ústavní soud ke zrušení podzákonných předpisů z důvodu, že meze vytvořené zákonodárcem pro legislativní činnost exekutivy jsou neurčité, tím spíše tak musí učinit v oblasti, kde legislativní iniciativu vlády zákon nepředpokládá vůbec. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 5/01 ze dne 16. 10. 2001 (N 149/24 SbNU 79; 410/2001 Sb.) Ústavní soud uvedl, že neplatí, že jakékoliv omezení základního práva zakotveného v čl. 26 odst. 1 Listiny lze provést toliko zákonem (a nikoliv nařízením vlády). Nařízení vlády č. 445/2000 Sb., o stanovení produkčních kvót mléka na léta 2001 až 2005, považoval (až na výjimku jednoho ustanovení) za ústavně konformní, neboť toliko na základě výslovného zákonného zmocnění konkretizovalo problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem. "Opačný závěr, který by požadoval stanovení jakékoliv povinnosti přímo a výhradně zákonem, by zjevně vedl k absurdním důsledkům, a to k popření smyslu sekundární (a v některých případech i primární) normotvorby, jelikož pojmovou součástí každé právní normy je vymezení určitých práv a povinností adresátů normy." Jestliže vláda respektovala příslušné zásady pro vydání napadeného nařízení - na základě výslovného zákonného zmocnění - a toto nařízení svou materií toliko podrobněji konkretizuje citované zákonné zmocnění, tzn. problematiku upravenou v základních rysech již samotným zákonem, nemůže být nařízení protiústavní; meze základních práv a svobod byly v tomto případě stanoveny přímo zákonem (čl. 4 odst. 2 Listiny) a povinnosti z tohoto nařízení vyplývající jsou proto ukládány "na základě zákona a v jeho mezích" (čl. 4 odst. 1 Listiny). V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 23/02 (viz výše) Ústavní soud zrušil ustanovení zákona č. 109/2002 Sb., o výkonu ústavní výchovy nebo ochranné výchovy ve školských zařízeních a o preventivně výchovné péči ve školských zařízeních a o změně dalších zákonů. Zákon v ustanoveních, jejichž zrušení bylo navrženo, zaváděl do českého právního řádu pojem "smluvní rodina", který však blíže nevymezoval, a jeho ustanovení byla v tomto směru neurčitá. Práva a povinnosti osob a orgánů zúčastněných na tomto institutu a jejich pravomoci by musely být stanoveny vyhláškou ministerstva, aby se tento institut vůbec mohl stát funkčním. Proto byla napadená ustanovení mj. v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť představovala nepřípustnou delegaci normotvorby na orgán moci výkonné a umožňovala úpravu mezí základních práv a svobod podzákonnou právní normou. Napadená ustanovení zákona byla v rozporu s tímto článkem Ústavy, protože ministerstvo bylo zmocněno k úpravě něčeho, pro co samotný zákon nestanovil žádné meze, co sám vůbec neupravoval. Nejednalo se tedy o provedení zákona, ale o jeho doplnění, neboť prováděcí předpis by institut smluvní rodiny musel přesně vymezit. Chyběla tedy příslušná zákonná úprava, kterou by měla ministerská vyhláška provést. Zákon svou stručností a neurčitostí nedával nutný základní rámec pro zmíněný podzákonný předpis. Napadený zákon se v předmětných ustanoveních ústavních principů podzákonné normotvorby nedržel. Vymezení pojmu smluvní rodiny v zákoně bylo neurčité. Stejně tak neurčité byly podmínky, za nichž lze dítě do smluvní rodiny umístit ("ve zvláště odůvodněných případech, vyžaduje-li to zájem dítěte"). Intenzita této neurčitosti byla tak vysoká, že vylučovala možnost stanovení normativního obsahu daných ustanovení pomocí obvyklých interpretačních postupů.
47. Těžiště úpravy variant zdravotních služeb leží v § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V odstavci 1 tohoto ustanovení (které není navrhováno ke zrušení) je obsažena definice zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění; takto se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. V odstavci 2 (rovněž nyní nenapadeném) jsou vymezeny okruhy služeb (např. zdravotní péče preventivní, diagnostická, poskytování léčivých přípravků, převoz pojištěnců atd.), které jsou ve stanoveném rozsahu a za stanovených podmínek z veřejného pojištění hrazeny. Rozlišení variant péče je v napadených odstavcích 3 a 4 definováno tak, že lze-li zdravotní služby uvedené v odstavci 1 poskytnout více než jedním způsobem, pak se v případě, že všechny tyto způsoby splňují podmínky stanovené v odstavci 1 a mají stejný terapeutický účinek, hradí ta, která je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění, označená jako "základní varianta". Ostatní způsoby zdravotních služeb splňující tytéž podmínky až na účelné a hospodárné vynakládání zdrojů jsou jakožto "ekonomicky náročnější varianta" z veřejného pojištění hrazeny jen ve výši stanovené pro úhradu takových zdravotních služeb v základní variantě. Ekonomicky náročnější varianta zdravotních služeb musí být takto označena v prováděcích právních předpisech; dle § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s označením variant zdravotní péče. Za ekonomicky náročnější variantu nelze označit zdravotní péči, kterou lze poskytnout pouze jedním způsobem.
48. Je tedy otázka, zda touto formulací zákonodárce vyhověl dikci čl. 31 Listiny. Podle Ministerstva zdravotnictví jako předkladatele návrhu zejména prvý odstavec § 13 zákona o veřejném zdravotním pojištění garantuje, že obě varianty budou splňovat nejvyšší možný standard zdravotní péče odpovídající zdravotnímu stavu a potřebám pacienta. Tedy i varianta základní, která vyhovuje všem kritériím hrazené zdravotní péče včetně stejného terapeutického účinku. Ministerstvo vykládá varianty tak, že nejprve bude vždy důkladně posouzen zdravotní stav pacienta a stanovena optimální varianta péče, která se pro daný případ stane variantou základní. Teprve následně bude zkoumáno, zda pro příslušný léčebný postup neexistuje fakticky i formálně varianta ekonomicky náročnější s týmž terapeutickým účinkem. Bude to taková péče, která pro pacienta již nepřináší zlepšení z hlediska medicínského (má stejný terapeutický účinek), ale jen zvýšené pohodlí či ji pacient subjektivně preferuje. Prvky oběma variantám společné i jejich meze jsou tak dle názoru Ministerstva zdravotnictví zakotveny přímo v zákoně, vyhláška pak jen uživatelsky komfortně provádí jeho ustanovení.
49. S tím lze souhlasit pouze částečně. Je pravda, že obecný základ variant základní a ekonomicky náročnější je obsažen přímo v zákoně. Z pohledu Ústavního soudu je ale podstatné, zda úprava v zákoně sama o sobě, tedy i bez prováděcí vyhlášky, je adresátům dostatečně srozumitelná a zda by byla aplikovatelná. Prováděcí předpis má stanovit již jen její detaily. Napadená úprava variant péče v současné době funguje tak, že kromě výše reprodukovaného obecného rámce v zákoně o veřejném zdravotním pojištění jsou ve vyhlášce, kterou se vydává seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, Ministerstvem zdravotnictví označeny zdravotní výkony, u nichž lze pojištěncům nabízet volbu mezi základní a ekonomicky náročnější variantou. Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy udělal pouze první krok k vymezení standardu a nadstandardu (slovy zákona o veřejném zdravotním pojištění základní a ekonomicky náročnější varianty). Druhá, ovšem podstatná část, bez níž je institut neživotaschopný, tedy konkrétní určení toho, co je v intencích čl. 31 Listiny bezplatnou péčí, je upravena až v prováděcí vyhlášce. Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál.
50. Ze čl. 4 odst. 2 Listiny vyplývá, že "požadavek zákonného základu pro možné omezení základního práva je vyvozován z demokratického principu, jakož i z principu materiálního právního státu. Jeho důvodem je znemožnit exekutivě realizaci vlastních představ o tom, jak a jak mnoho lze omezit základní práva. Tím, že toto oprávnění bylo uděleno demokraticky legitimovanému parlamentu, má být zajištěno, že k omezení základních práv dojde až po demokratickém parlamentním diskursu a navíc získává omezení základního práva i následnou demokratickou zpětnou vazbu" (srov. blíže Wagnerová, Eliška, Šimíček, Vojtěch, Langášek, Tomáš, Pospíšil, Ivo a kol. Listina základních práv a svobod. Komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, s. 128). Zákonodárce nemůže delegovat na moc výkonnou uložení primárních povinností, podzákonná úprava vždy musí ctít účel a smysl zákonem definovaný. Podzákonná úprava sama, bez opory v zákoně, vymezila definiční znak, na který je povinnost vázána. Jde proto o úpravu, která mj. koliduje i s požadavkem plynoucím ze čl. 4 odst. 1 Listiny. Ve vztahu k posuzované materii lze uzavřít, že některé podstatné definiční znaky, na něž je vázána povinnost úhrady zdravotní péče (byť po zvolení její ekonomicky náročnější varianty), jakož i povinnost poskytovatelů zdravotní péče týkající se nabízení variant či dokumentace souhlasu pacienta jsou (či mají být) primárně vymezeny teprve podzákonným předpisem.
51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. Kromě toho nelze přehlédnout mezeru zákonné definice, na kterou je poukázáno v bodě 42 odůvodnění.
52. Z uvedených důvodů nezbývá než napadená ustanovení § 13 odst. 3, 4 a část § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušit pro rozpor s čl. 4 odst. 2 a čl. 31 Listiny. Protože související ustanovení § 11 odst. 1 písm. f), § 12 písm. n), § 13 odst. 5 až 7 tím pozbývají smyslu, byla nálezem zrušena i tato ustanovení.