Žádost
o souhlas k nabytí nebo ke zvýšení kvalifikované účasti na regulované právnické osobě/k ovládnutí regulované právnické osoby
podle zákona č. 21/1992 Sb., o bankách, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 87/1995 Sb., o spořitelních a úvěrních družstvech a některých opatřeních s tím souvisejících a o doplnění zákona České národní rady č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, ve znění pozdějších předpisů
I.
SPRÁVNÍ ORGÁN
1. Název a adresa správního orgánu
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Název správního orgánu | Česká národní banka |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Sídlo | Na Příkopě 28, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Podatelna | Senovážná 3, Praha 1, PSČ 115 03 |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
II.
ŽADATEL 1)
2. Identifikace žadatele fyzické osoby
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Jméno a příjmení, | |
| vč. rodného příjmení | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Rodné číslo 2)/datum | |
| narození | |
+-----------------+------------+-----------------------------------------------+
| Telefonní číslo | E-mail | |
+-----------------+------------+-----------------------------------------------+
| Adresa bydliště ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, | |
| pokud je odlišná od | |
| adresy bydliště, ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
3. Identifikace žadatele právnické osoby
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby 2) | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Telefonní číslo a e-mail | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Adresa sídla ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
III.
ŽÁDOST
4. Žádost o
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| +-+ souhlas k nabytí nebo | +-+ |
| | | zvýšení kvalifikované | | | bance |
| +-+ účasti na | +-+ |
| +-----------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | družstevní záložně |
| | +-+ |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| +-+ | +-+ |
| | | souhlas k ovládnutí | | | banky |
| +-+ | +-+ |
| +-----------------------------------------------+
| | +-+ |
| | | | družstevní záložny |
| | +-+ |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
A. Údaje o regulované právnické osobě, na které má být kvalifikovaná účast nabyta nebo zvýšena (o výši této účasti) nebo která se stane na základě smlouvy osobou ovládanou
5. Údaje o regulované právnické osobě, na níž se nabývá či zvyšuje kvalifikovaná účast nebo která se stane na základě smlouvy osobou ovládanou
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby 2) | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
| Adresa sídla ve tvaru | |
| Obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+------------------------------+-----------------------------------------------+
6. Informace o stávající, nabývané/zvyšované a celkové výši účasti
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| Výše účasti k datu podání | Výše účasti, která má být | Očekávaná celková výše |
| žádosti v % | nabyta/o kterou má být | kvalifikované účasti |
| | účast zvýšena v % | po odsouhlasení v % |
+-----------------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| Celkem: | Celkem: | Celkem: |
| | | |
| z toho: | z toho: | z toho: |
+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------+---------------+
| přímý podíl | nepřímý podíl | přímý podíl | nepřímý podíl | přímý podíl | nepřímý podíl |
+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------+---------------+
| | | | | | |
+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------+---------------+
| Pokud žadatel drží nepřímý podíl, identifikuje osobu, jejímž prostřednictvím nepřímý |
| podíl drží s uvedením těchto údajů: název nebo obchodní firma, datum vzniku oprávnění |
| k podnikání/identifikační číslo osoby, adresa sídla ve tvaru obec, část obce, ulice, |
| číslo popisné, PSČ, stát |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
B. Právní a jiné související záležitosti
7. Dotazník pro žadatele
+------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1. Nabýváte podíly na regulované právnické osobě vlastním jménem a na |
| vlastní účet? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud NE, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí |
| osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby |
| | | ANO | (jméno a příjmení, datum narození, adresa bydliště nebo |
| +-+ | název nebo obchodní firma, datum vzniku oprávnění |
| | k podnikání/identifikační číslo osoby, adresa sídla ve |
| | tvaru obec, část obce, číslo popisné, PSČ, stát). |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo ujednání hlasovací |
| práva v regulované právnické osobě na jinou osobu? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte ve prospěch jaké osoby |
| | | ANO | (jméno a příjmení, datum narození, adresa bydliště nebo |
| +-+ | název nebo obchodní firma, datum vzniku oprávnění |
| | k podnikání/identifikační číslo osoby, adresa sídla ve |
| | tvaru obec, část obce, číslo popisné, PSČ, stát). |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste |
| ovládanou osobou? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.5. Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát |
| ovládanou osobou? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.6. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní podíly na regulované |
| právnické osobě nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv |
| nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení regulované |
| právnické osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti o této jiné osobě |
| | | ANO | a o způsobu jednání ve shodě. |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.7. Máte finanční i jiné závazky, jejichž výše přesahuje 5 % Vašeho |
| vlastního kapitálu/majetku nebo mohou mít účinek v této výši? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte: smluvní protistranu, výši závazku, |
| | | ANO | den vzniku závazku, dobu trvání závazku, den splatnosti |
| +-+ | závazku včetně informace o prodlení s plněním takových |
| +-+ | závazků. |
| | | NE +----------------------------------------------------------+
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 7.8. V případě, že žádáte o následný souhlas k nabytí podílu na regulované |
| právnické osobě, zdůvodněte, proč jste nepožádal ČNB o vydání |
| předchozího souhlasu a doložte, že se jednalo o případ zvláštního |
| zřetele hodný. |
| |
| Dále uveďte, zda jste vykonával hlasovací práva spojená s těmito |
| podíly, a zda jste uplatňoval významný vliv na řízení osoby, jejíž |
| podíly jste takto nabyl. |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
C. Informace o nabývaných akciích a podílech
8. Identifikace osoby, od které jsou akcie nebo obchodní podíly nabývány, způsob a termín jejich nabytí
+--------+-------------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| Pořadí | Jméno(a) a | Rodné číslo 2) | Adresa | Celková | Způsob | Předpokládané |
| | příjmení/obchodní | /datum | bydliště/sídlo | výše | nabytí | datum nabytí |
| | firma nebo název | narození | ve tvaru obec, | účasti, | účasti | účasti |
| | | Identifikační | část obce, | která je | | |
| | | číslo osoby 2) | ulice, číslo | nabývána | | |
| | | | popisné, PSČ, | | | |
| | | | stát | | | |
+--------+-------------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 1. | | | | | | |
+--------+-------------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 2. | | | | | | |
+--------+-------------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
| 3. | | | | | | |
+--------+-------------------+----------------+----------------+----------+--------+---------------+
D. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami
9. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami;
Žadatel - fyzická osoba uvede přehled současného a minulého členství ve statutárních a dozorčích orgánech jiných právnických osob za období posledních 10 let. Žadatel - právnická osoba uvede tento přehled za své členy statutárního orgánu.
a) Žadatel - fyzická osoba
+--------------------------------------+---------------------------------+
| Identifikace právnické osoby, s níž | Uvedení funkce žadatele ve |
| je žadatel personálně propojen | statutárním nebo dozorčím |
| (obchodní firma/název, identifikační | orgánu právnické osoby uvedené |
| číslo osoby popř. datum vzniku | ve sl. 1 a uvedení období |
| oprávnění k podnikání, adresa sídla | výkonu této funkce |
| ve tvaru obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát) | |
+--------------------------------------+---------------------------------+
| 1 | 2 |
+--------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+---------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+---------------------------------+
b) Žadatel - právnická osoba
+------------------------+----------------------------------+-----------------------+
| Jméno(a) a příjmení | Identifikace právnické osoby, | Uvedení funkce osoby |
| fyzické osoby, která | s níž je osoba uvedená ve sl. 1 | uvedené ve sl. 1 ve |
| je členem statutárního | personálně propojena (obchodní | statutárním nebo |
| orgánu žadatele | firma/název, identifikační číslo | dozorčím orgánu |
| | osoby popř. datum vzniku | právnické osoby |
| | oprávnění k podnikání, adresa | uvedené ve sl. 2 |
| | sídla ve tvaru obec, část obce, | a uvedení období |
| | ulice, číslo popisné, PSČ, stát) | výkonu této funkce |
+------------------------+----------------------------------+-----------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------------+----------------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------+----------------------------------+-----------------------+
| | | |
+------------------------+----------------------------------+-----------------------+
E. Seznam příloh
10. Číslovaný seznam všech příloh (čísla musí být uvedena i na samotných přílohách);
u jednotlivých příloh uveďte odkaz na příslušné ustanovení vyhlášky
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
IV.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+-+
Tuto žádost podává žadatel | |
+-+
11. Identifikace osoby jednající za žadatele/jménem žadatele
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Označení funkce | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Datum narození | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Adresa bydliště ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, | |
| číslo popisné, PSČ, stát | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
| Adresa pro doručování, | |
| pokud je odlišná od adresy | |
| bydliště, ve tvaru obec, | |
| část obce, ulice, číslo | |
| popisné, PSČ, stát | |
+-----------------------------+------------------------------------------------+
+-+
Tuto žádost podává zástupce žadatele | |
+-+
12. Identifikace osoby zastupující žadatele
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Údaj o zástupci 3) | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení/ | |
| obchodní firma nebo název 4) | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Datum narození | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Identifikační číslo osoby | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Adresa bydliště/sídla ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, číslo popisné, | |
| PSČ, stát | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
| Adresa pro doručování, pokud je odlišná | |
| od adresy bydliště/sídla, ve tvaru | |
| obec, část obce, ulice, číslo popisné, | |
| PSČ, stát | |
+-----------------------------------------+------------------------------------+
+---------------------+ +---------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+---------------------+ +---------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Poskytnutí osobních údajů je povinné, v případě odmítnutí jejich poskytnutí může Česká národní banka žádost ve správním řízení zamítnout. Poskytnuté osobní údaje obsažené v tomto tiskopisu a jeho přílohách bude Česká národní banka zpracovávat výhradně pro účely související s plněním oprávnění a povinnosti ve správním řízení o této žádosti a pro účely dohledu nad finančním trhem, a to po dobu trvání právního vztahu a 3 roky po jeho skončení, přičemž je nebude nikomu zpřístupňovat, nestanoví-li jiný právní předpis jinak.
2) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
3) Například advokát, notář, obecný zmocněnec.
4) Právnická osoba uvede též osobu statutárního orgánu, kterým jedná nebo zástupce, který za ni jedná.
------------------------------------------------------------------