Dotazník
k posouzení odborné způsobilosti, důvěryhodnosti a zkušenosti vedoucí osoby (banka, družstevní záložna, pobočka zahraniční banky) nebo osoby, která je navrhována do vedení finanční holdingové osoby
I.
IDENTIFIKACE VEDOUCÍ OSOBY NEBO OSOBY NAVRHOVANÉ DO VEDENÍ A ÚDAJE K PROKÁZÁNÍ ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI, DŮVĚRYHODNOSTI A ZKUŠENOSTI
1. Základní údaje
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Jméno(a) a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------+-----------+------------------------+------------------------+
| Rodné číslo 1) | Datum | | |
| | narození | | |
+----------------+-----------+--------------+---------+-------+----------------+
| Místo narození | | | |
| (stát, okres, obec) | | | |
+----------------------------+--------------+-----------------+----------------+
| Státní občanství | |
+----------------------------+-------------------------------------------------+
2. Uvedení, kde bude vedoucí osoba nebo osoba navrhovaná do vedení vykonávat funkci
+------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | banka |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | družstevní záložna |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | pobočka zahraniční banky |
| +-+ |
| |
| +-+ |
| | | finanční holdingová osoba |
| +-+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
A. Základní informace
3. Popis zařazení funkce v organizačním uspořádání osoby, do které má být posuzovaná osoba zvolena, případný návrh změn jeho organizační struktury, pokud k nim dojde, včetně graficky znázorněného organizačního uspořádání - možno předložit tyto informace jako přílohu.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
4. Popis pracovní náplně funkce, do které má být osoba zvolena nebo jmenována, včetně její předpokládané působnosti a pravomoci (povinnosti, odpovědnost) 2).
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
B. Dříve podané žádosti
5. Informace o dříve podané žádosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| Podal/a jste (popř. jiná osoba) již někdy v minulosti ve vztahu k Vaší osobě |
| orgánu dohledu v ČR nebo v jiném státě žádost o předchozí souhlas k výkonu |
| funkce vedoucí osoby nebo byl/a jste předmětem posuzování orgánu dohledu |
| v ČR v souvislosti s Vaším navržením na výkon funkce vedoucí osoby? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud AN0, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
C. Další osobní údaje a informace
6. Informace k posouzení způsobilosti
+------------------------------------------------------------------------------+
| 6.1. Je Vaše způsobilost k právním úkonům omezena? |
+------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ |
| | | ANO |
| +-+ |
| +-+ |
| | | NE |
| +-+ |
+------------------------------------------------------------------------------+
| 6.2. Nastala u Vaší osoby skutečnost, která je překážkou provozování |
| živnosti podle zákona, který upravuje živnostenské podnikání? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO, nastala | |
| +-+ | |
| +-+ +----------------------------------------------------------+
| | | NE, nenastala | |
| +-+ | |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| 6.3. Jaké funkce zastáváte nebo hodláte zastávat souběžně s výkonem funkce |
| vedoucí osoby? |
+-------------------+----------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud hodláte vykonávat souběžně další funkce, uveďte |
| | | Žádné | níže požadované údaje: |
| +-+ | |
+-------------------+------+-------------------------+-------------------------+
| Název funkce | Obchodní firma | Identifikační číslo |
+--------------------------+-------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------------+-------------------------+
| | | |
+--------------------------+-------------------------+-------------------------+
D. Údaje o důvěryhodnosti osoby
7. Údaje o rozhodnutí o postihu v trestním, správním nebo obdobném řízení
+------------------------------------------------------------------------------+
| 7.1. Byl/a jste pravomocně odsouzen/a pro trestný čin (bez ohledu na to, zda |
| bylo odsouzení následně zahlazeno)? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti a uvedené údaje případně |
| | | ANO | doložte pravomocným rozhodnutím. |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 7.2. Byla Vám v posledních 10 letech za přestupek nebo jiný správní delikt |
| funkce pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem |
| zaměstnání, či podnikatelské činnosti pravomocně uložena sankce |
| převyšující 20 000 Kč nebo zákaz činnosti, či uloženo jiné opatření |
| k nápravě nebo povinnost k náhradě škody? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 7.3. Byl/a jste statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu nebo |
| dozorčího orgánu právnické osoby nebo osobou oprávněnou jednat za |
| právnickou osobu na základě jiné skutečnosti nebo osobou ovládající |
| právnickou osobu v době, kdy této právnické osobě byla pravomocně |
| uložena sankce za správní delikt nebo uložena povinnost k náhradě |
| škody v souvislosti s působením na finančním trhu? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
8. Údaje o stíhání v trestním, správním nebo obdobném řízení, která nejsou zahrnuta v bodech 7.1 až 7.3.
+------------------------------------------------------------------------------+
| 8.1. Bylo vůči Vaší osobě v posledních 10 letech vedeno trestní stíhání? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti, včetně důvodu případného |
| | | ANO | zastavení řízení, a uvedené údaje případně doložte obviněním, |
| +-+ | obžalobou. |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 8.2. Bylo vůči Vaší osobě v posledních 10 letech zahájeno přestupkové nebo |
| obdobné řízení pro porušení právní povinnosti v souvislosti s výkonem |
| zaměstnání, funkce či podnikatelské činnosti s výjimkou řízení pro |
| přestupky nebo obdobného řízení, za něž lze uložit peněžité sankce |
| nepřevyšující 20 000 Kč? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
9. Údaje o rozhodnutí a o zahájení občanského soudního řízení nebo rozhodčího řízení
+------------------------------------------------------------------------------+
| 9.1. Uveďte, zda ve věci Vaší osoby bylo v posledních 10 letech vydáno |
| rozhodnutí v občanském soudním řízení nebo v rozhodčím řízení, pokud se |
| týká Vašeho působení na finančním trhu, nebo může závažně ohrozit Vaši |
| finanční situaci, nebo takové řízení probíhá a dosud nebylo pravomocně |
| skončeno. |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 9.2. Bylo ve věci Vaší osoby v posledních 10 letech vydáno rozhodnutí |
| o úpadku nebo soud zamítl insolvenční návrh proto, že Váš majetek |
| nepostačoval k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo byl na Váš |
| majetek v posledních 10 letech prohlášen konkurs, zrušen takový |
| konkurs, povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání nebo zamítnut |
| návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
10. Další skutečnosti, které mohou ovlivnit důvěryhodnost
+------------------------------------------------------------------------------+
| 10.1. Bylo ve věci právnické osoby, která byla Vámi ovládána, v posledních |
| 10 letech vydáno rozhodnutí o úpadku nebo soud zamítl insolvenční |
| návrh proto, že její majetek nepostačoval k úhradě nákladů |
| insolvenčního řízení, nebo byl na majetek této právnické osoby, která |
| byla Vámi ovládána v posledních 10 letech vyhlášen konkurs, zrušen |
| takový konkurs, nebo povoleno vyrovnání, potvrzeno nucené vyrovnání |
| nebo zamítnut návrh na prohlášení konkursu pro nedostatek majetku? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo a podrobnosti. |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 10.2. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního |
| nebo dozorčího orgánu právnické osoby nebo jako osoba oprávněná jednat |
| za právnickou osobu na základě jiné skutečnosti po dobu až 3 let před |
| vydáním rozhodnutí o úpadku této právnické osoby nebo před zamítnutím |
| insolvenčního návrhu proto, že její majetek nepostačoval k úhradě |
| nákladů insolvenčního řízení nebo po dobu až 3 let před prohlášením |
| konkursu na majetek této právnické osoby nebo před povolením vyrovnání |
| nebo v době 3 let před zavedením nucené správy této právnické osoby? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, uveďte obchodní firmu/název této právnické osoby, |
| | | ANO | identifikační číslo a podrobnosti. |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 10.3. Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské |
| činnosti nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán udělit |
| souhlas s Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, jestliže |
| tato volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas vyžadovala? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
11. Informace o důvěryhodnosti osoby z hlediska působení v profesních komorách
+------------------------------------------------------------------------------+
| 11.1. Byl/a jste v posledních 10 vyloučen/a z profesního sdružení, komory |
| nebo asociace, včetně zahraničních? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| 11.2. Vykonával/a jste činnost v posledních 10 letech jako statutární orgán, |
| člen statutárního orgánu nebo dozorčího orgánu právnické osoby |
| nebo jako osoba oprávněná jednat za právnickou osobu na základě jiné |
| skutečnosti v době, kdy tato právnická osoba byla vyloučena |
| z profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
| +-+ | Pokud ANO, stručně uveďte podrobnosti. |
| | | ANO | |
| +-+ | |
| +-+ +--------------------------------------------------------------------+
| | | NE | |
| +-+ | |
+---------+--------------------------------------------------------------------+
12. Uveďte informace o dalších skutečnostech, které mohou mít vliv na důvěryhodnost Vaší osoby, popřípadě předložte listiny.
+------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
II.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto dotazníku jsou pravdivé, aktuální a úplné.
+---------------------+ +---------------------+ +------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| V | | Dne: | | Podpis: |
+---------------------+ +---------------------+ +------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Uvede se, pokud bylo přiděleno.
2) Tento popis může být nahrazen vnitřním předpisem, který upravuje náplň funkce, kterou má posuzovaná osoba vykonávat, včetně působnosti a pravomoci vycházející z této funkce.
------------------------------------------------------------------